健康信念模式為基礎的飲食指導對老年消化道出血患者管理能力及依從性影響

夏迪，陳霞，申明，嚴婭，喬江蓉，張銘光

四川大學華西醫院消化內科/四川大學華西護理學院，四川成都610041

飲食管理在老年消化道出血患者治療和康復中意義重大，若管理無效，可導致消化道再出血和營養不良等[1]。常規宣教雖能一定程度上改善飲食行為，但其在可行性和信服性方面具有一定的局限性。健康信念模式是一種行為轉變理論，旨在通過強化個體健康態度及信念來促進健康行為，發揮預先干預作用，目前應用于臨床多種慢性病行為管理[2]。本研究對老年消化道出血患者采取以健康信念模式為基礎的飲食指導，取得較好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月—2019年12月于四川大學華西醫院消化內科收治的老年消化道出血患者120 例，隨機分為觀察組（=60）和對照組（=60）。觀察組男性39 例，女性21 例；年齡為60～76 歲，平均年齡為（67.9±6.6）歲；平均BMI 為（22.3±3.18）kg/m2；文化程度：初中及以下、高中及中專、大專及以上分別為38 例、16 例、6 例。對照組男性36 例，女性24 例；年齡為60～74 歲，平均年齡為（67.2±6.1）歲；平均BMI 為（22.5±3.37）kg/m2。文化程度：初中及以下、高中及中專、大專及以上分別為35 例、18例、7 例。2 組患者上述一般資料差異無統計學意義（＞0.05），有可比性。本次研究獲本院醫學倫理委員會批準，患者及家屬知情且簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）經內鏡檢查明確消化道出血；（3）出血可控；（4）意識清楚；（5）有一定理解能力；（6）治療配合度良好。符合上述全部標準的患者納入本研究。排除標準：（1）因惡性腫瘤、凝血功能障礙、藥物、機械性損傷引起的出血；（2）合并免疫缺陷、嚴重感染、慢性消耗性疾病；（3）無法獲得配合。符合上述任意1 項的患者不納入本研究。

1.3 方法 對照組按科室護理常規予以飲食指導。觀察組行以健康信念模式為基礎的飲食干預：（1）感知嚴重性和易感性：結合消化道出血特征、危險因素，告知不良飲食行為以及因此造成的健康危害、住院時間延長、經濟花費等，可結合具體案例介紹，讓患者意識到嚴重性；分析不當飲食行為原因，強化患者對其易感性思考。（2）強調行為轉變益處：告知健康飲食行為對營養、胃腸道功能、病情變化等益處，利用成功案例，從重要性、有效性、經濟性、副反應性等方面強調良好飲食行為重要性。以上內容宣教由責任護士完成，共3 次，10～15 min/次。（3）分析行為轉變障礙：囑咐患者以記日記形式總結近1～2 周飲食行為轉變障礙因素。4～6 例患者為1 個小組，討論15 min，讓患者分享自身飲食行為改變的阻礙和促進因素，使其對行為轉變促進或阻礙因素有一定意識及思考。由專業人員講解飲食行為轉變障礙因素，如缺乏認知、不愉快經歷、環境限制、時間成本和缺乏監督等，并針對性列出解決方案。小型講座形式，1 次，30～45 min。通過針對性宣教形式，分析原因并讓患者選擇適合自身的解決問題方案，1 次，30 min。（4）提升自我效能感：通過健康飲食信息支持、計劃指導、行為契約、目標設置和經驗分享等策略，提升自我效能感。分5次進行針對性宣教：第1 次宣教在擬開放飲食前實施，15～30 min，內容包括：告知患者開放飲食原則，指導其從禁食、流食、半流食、少渣、軟質和普食分階段逐漸過渡，具體到可選擇食物類型；告知患者及家屬烹飪及進食注意事項；指導患者從環境、遵醫用藥、情緒管理、鍛煉等多方面強化飲食行為管理。第2 次宣教在正式開放飲食時，結合患者疾病、口味和條件等，制定針對性和精細化飲食計劃，包括每日用餐時間、用餐次數、可選食物范圍及量、禁忌飲食和營養物質攝入目標等，讓患者飲食行為轉變計劃具有可行性，提高其自信心；并囑患者或其家屬詳細記錄日常飲食，15～30 min。第3～5 次宣教，結合患者營養狀況、疾病情況、飲食日記和臨床檢測結果，分析飲食行為轉變前后相關結果改善情況，對不足之處分析原因并指導，鼓勵良好之處，囑咐患者堅持，并與患者共同制定下次管理目標，達成行為契約，對依從性良好和相關臨床參數控制良好者，予以一定獎勵，每次15～30 min。最后采取經驗分享會形式，由專業人員、飲食行為良好者分享飲食管理經驗，讓患者相互學習和獲取成功體驗，提升自我效能感，45～60 min。以上干預內容均擬定干預計劃表，靈活安排時間，干預內容需在患者住院后4 周內完成。

1.4 觀察指標與方法（1）自我管理能力：于干預前、后（干預結束1 周內），采用成年人健康自我管理能力測評量表（AHSMSRS）[3]評價自我管理能力，包括自我管理行為（飲食自我管理、運動自我管理和疾病應對）、認知（健康信念和自我效能）、環境（資源利用和環境自我管理）3 個分量表7個因子共38 條目，1～5 分評分制，原始得分均經百分制轉化，得分越高，表明自我管理能力越強。（2）依從性：通過觀察、詢問、查看飲食記錄，從食物性質、規律性、搭配、烹飪方式和記錄等遵從醫囑行為評價飲食管理依從性，各項飲食行為完全按計劃開展視為依從。（3）營養指標：干預前后采集空腹靜脈血，經全自動生化分析儀檢測血紅蛋白（Hb）、血漿白蛋白（Alb）、轉鐵蛋白（TRF）和前白蛋白（PAB）水平。（4）不良事件：隨訪3 個月（每2 周隨訪1 次），記錄營養不良[參照微型營養評定法（MNA）[4]]、貧血、便秘和再出血發生率。

1.5 統計學分析應用SPSS21.0 軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，行獨立樣本 檢驗；計數資料以例數和百分率表示，行2檢驗。＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組自我管理能力比較 干預后，2 組AHSMSRS評分各分量表得分均升高（＜0.05），且觀察組各分量表得分均顯著高于對照組（＜0.05）。見表1。

2.2 2 組飲食管理依從性比較 干預期間，觀察組食物性質、規律性、搭配、烹飪方式和記錄等各項飲食管理依從率均顯著高于對照組（＜0.05）。見表2。

2.3 2 組營養指標比較 干預后，2 組Hb、Alb、TRF和PAB 水平均升高（＜0.05），且觀察組各指標水平均顯著高于對照組（＜0.05）。見表3。

2.4 2 組不良事件比較 隨訪3 個月，觀察組總不良事件發生率明顯低于對照組（＜0.05）。見表4。

3 討論

常規飲食干預雖能幫助消化道出血患者逐漸恢復飲食、短期內糾正不良飲食行為，但一旦脫離醫療環境，患者因認知和信念不足，容易故態復萌，強化飲食管理是關鍵[5]。健康信念模式認為，個體健康行為實施取決于其對健康威脅程度感知和這種行為是否可有效降低威脅感知程度，通過強化個體健康態度及信念可促進其向健康行為轉變[6]。

本研究將健康信念模式用于老年消化道出血患者飲食指導，結果顯示，干預后AHSMSRS 評分各分量表得分均高于行常規飲食干預的對照組，各項飲食管理依從率也高于對照組，說明該模式飲食指導可提高自我管理能力及依從性。分析原因，在本研究觀察組干預中，首先通過授課模式，告知患者消化道出血與飲食潛在聯系、不當飲食習慣的養成及對患者再出血和營養不良等影響，以及由此造成的健康危害、住院時間延長和費用增大等等。其次，通過小組討論及宣教形式，幫助患者分析健康飲食行為轉變中障礙，并針對性從環境、技巧和心理等角度提供解決方案，幫助患者克服障礙。再者，采取針對性宣教，通過健康飲食信息支持、計劃指導、行為契約、目標設置和經驗分享等策略，讓患者對健康飲食行為有明確目標，意識到其可行性，提高自我效能。通過上述干預，患者從轉變意向、健康信念和飲食管理技巧等方面均得到提升，故自我管理能力和依從性提高。

報道指出[7]，不良飲食行為可影響消化道出血患者胃腸道功能和營養狀況，與再出血、院內死亡率密切相關。本研究顯示，干預后觀察組營養指標Hb、Alb、TRF 和PAB 水平均優于對照組，隨訪3 個月不良事件總發生率明顯較對照組低，提示經健康信念模式飲食指導后，患者營養狀況得到更好改善，與病情相關的不良事件得以減少，可能與患者對飲食管理的技能掌握及依從性更好有關。區向儀等[8]研究顯示，將基于健康信念模式的飲食管理用于高磷血癥血液透析患者，可提高患者健康飲食信念和促進健康行為，與本研究類似。消化道出血是一種與飲食相關又影響飲食行為的疾病，本研究將健康信念模式為指導的飲食干預用于該類患者，取得了一定干預效果，但不足之處在于對研究對象選擇均要求有較好理解能力及配合度，可能存在一定偏倚，如何將該干預模式更加靈活和簡化用于臨床，還值得進一步探索。

表1 2 組自我管理能力比較（±s，分）

表1 2 組自我管理能力比較（±s，分）

注：與同組干預前比較，△＜0.05，與對照組干預后比較，▲＜0.05

組別行為干預前 干預后認知干預前 干預后環境干預前 干預后觀察組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=60）對照組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=60）58.85±8.64 60.07±9.43 82.61±9.44△▲71.72±9.85△44.88±7.31 46.12±9.64 76.27±9.32△▲64.42±8.58△55.66±6.72 56.35±8.14 72.37±8.85△▲62.83±9.43△

表2 2 組飲食管理依從性比較[例(%)]

表3 2 組Hb、Alb、TRF 和PAB 水平比較（±s）

表3 2 組Hb、Alb、TRF 和PAB 水平比較（±s）

注：與同組干預前比較，△＜0.05；與對照組干預后比較，▲＜0.05

組別Hb（g/L） Alb（g/L） TRF（mg/dL） PAB（mg/L）干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=60）對照組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=60）121.35±14.72 123.21±15.46 144.39±19.64△▲135.29±17.83△35.12±5.56 35.77±6.49 45.72±6.24△▲41.25±7.53△167.01±18.65 164.98±21.72 205.34±26.75△▲187.94±24.78△272.92±41.46 274.02±38.12 324.28±35.81△▲302.48±32.25△

表4 2 組不良事件發生情況比較[例(%)]

綜上，相比常規飲食干預，基于健康信念模式飲食指導用于老年消化道出血患者，可提高其自我管理能力及依從性，利于改善患者營養，減少相關不良事件發生，具有一定的臨床應用價值。