標準化手術護理在高齡患者行股骨近端抗旋髓內釘手術中的臨床觀察

邱苓，陸建平，林偉龍，范永前，陳愛東，史怡

1.復旦大學附屬華東醫院手術室，上海200040；2.復旦大學附屬華東醫院骨科，上海200040

近年來隨著我國社會高齡化趨勢，高齡骨折患者逐年遞增，數據報告顯示，預計到2040年我國股骨粗隆間骨折患者數將達50 萬，尤以老年患者最為多見[1]。高齡人群骨折有較高的致殘率，對患者生活質量產生嚴重影響，給社會和家庭帶來沉重的經濟負擔[2]。外科手術是高齡骨折患者的主要治療方法。股骨近端抗旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA-II）具有創傷小、固定牢、抗旋轉和防切割等優勢，被視為高齡股骨近端骨折患者的一種安全可靠和療效顯著的手術方法[3]。由于高齡患者多病共存，且常合并有呼吸系統及心腦血管疾病等，而PFNA-II術中降低高齡患者的手術時間、術中出血量和體溫維持等圍術期風險尤為重要，因此高齡骨折患者術中對護理操作配合度的要求較高[4]。標準化手術護理在臨床中已逐步得到應用，標準化手術護理配合應用可有效提高護理質量及患者滿意度[5]，但其在高齡PFNAII 患者中的應用效果尚無定論，基于此，本研究觀察標準化手術護理在高齡患者行股骨近端抗旋髓內釘（PFNA-II）手術中的應用效果，為患者術后康復提供方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2019年12月在華東醫院骨科進行PFNA-II手術的100 例高齡患者的臨床資料，依據不同的護理方法分為觀察組（=51）和對照組（=49）。2 組一般資料差異無統計學意義（＞0.05），有可比性。見表1。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）年齡≥80 歲；（2）經影像學檢查確診為單側股骨粗隆間骨折，且EVANS 分型[6]為III 或IV型的不穩定型骨折，具有PFNA-II 治療適應癥；（3）患者簽署書面知情同意書。符合上述全部項目的病例納入本研究。排除標準：（1）先天性髖關節發育不良；（2）病理性骨折；（3）合并嚴重精神疾病；（4）合并惡性腫瘤；（5）重要臟器功能嚴重損害；（6）合并身體多部位骨折或存在開放性傷口；（6）失訪和死亡；（7）資料不齊全。具備上述任意1 項的病例不納入本研究。

1.3 方法2 組患者均行PFNA-II 術。對照組術中采取普通手術護理，即在醫生及其助手的指揮下行手術護理配合工作。觀察組術中采取標準化手術護理，整個手術護理工作分為5 個階段進行：人員準備、物品和環境準備、術前體位準備、術中配合和術后護理。合理安排5 個階段的操作流程，分別對5 個階段的時間進行量化管理。具體步驟：（1）人員準備階段：為確保手術順利進行，洗手護士須熟練掌握手術步驟以及器械的功能性，巡回護士則須全面掌握牽引床應用及體位擺放的標準。高齡患者骨折部位疼痛且活動受限，對于手術效果較為擔憂，巡回護士在術前1 d 對其進行訪視時，應密切關注高齡患者的心理情況，耐心向患者講解手術方法和配合的要點，使患者知曉手術的目的、方法和作用等；術中需注意患者體位擺放的注意事項，及時有效緩解患者的焦慮和恐懼，使患者更好地配合護理人員高效地完成多項術前的護理操作。（2）物品和環境準備階段：手術物品準備是手術成功的關鍵，手術器械管理須嚴格按照我院骨科外來器械管理條例施行，術前需確保手術所需的器械處于備用狀態。準備C 型臂機、牽引床及相關牽引配件，參照患者的患肢情況在患側及床尾各放置鉛板；于患側鉛板前放器械桌，在患者的健側頭端放置暖風機，同時在健側放置 C 型臂機。手術室需保持室溫于25℃～26℃，相對濕度范圍為50%～60%。（3）術前體位準備階段：麻醉成功后將患者先轉運至可透視骨科牽引床上，醫生和護士分別站在床與平車的兩邊，而麻醉醫生則站在患者的頭端，先將交換床床墊半拉至牽引床，一個人托住患者肩背部，另一個人則托住患者的腰臀部，第三個人將患者下肢托住，并一起將患者快速平穩地轉移至牽引床。按需調整牽引架的長度，將患側下肢包裹于足靴內并固定；而健側下肢取截石位，髖膝關節屈曲，將其放置于截石位的腳架上，同時調整為功能位；將健側牽引架移至床頭并鎖定。棉墊包裹患側上肢后，屈肘約束于掩面架上，健側上肢則約束于體側，用小單制成囊袋并包裹住患者的上半身，將暖風機管路妥善固定于袋內，設置機器的溫度為37℃。分別于會陰柱及截石位腳架上應用小棉墊保護，骶尾部黏貼優潔敷貼進行保護，防止術中壓瘡的發生。待體位擺放成功后，行標準化牽引復位，即外展-外旋-牽引-內收-放松牽引-內收到位-內旋至中立位。（4）術中配合階段：洗手護士需提前10 min 洗手，全面檢查手術器械是否配備齊全，功能性是否完好，及時與巡回護士清點用物，與手術操作者一起消毒鋪巾，應用3 L 手術敷貼將敷料固定。了解手術步驟，全面配合醫生手術，術中依次傳遞器械，所采用的導針在拔出后均需仔細檢查尖端是否完整；測量螺旋刀片和交鎖釘長度確保無誤，才可遞給手術醫生使用。（5）術后護理階段：手術結束后即刻放松牽引，注意患者的生命體征及傷口滲血情況，轉床時需輕穩準，保持患者的患肢外展中立位，及時為患者穿上衣服，轉運時將暖風機管路一并移至轉運床；檢查患者皮膚是否受壓，而后與蘇醒室護士及時做好交接工作。

表1 2 組一般資料比較

1.4 觀察指標與方法（1）手術相關指標：記錄術前準備時間、手術時間、術中出血量和首次下床活動時間。（2）焦慮和抑郁程度評估：應用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[7]評估患者焦慮情況，≥29 分表示嚴重焦慮，≥21 分表示明顯焦慮，≥14 分表示焦慮，＞7 分表示可能焦慮，＜7 分表示無焦慮；應用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[8]評估抑郁狀況，評分＞24 分表示嚴重抑郁，17-24 分表示中度抑郁，7-17 分表示輕度抑郁，＜7 分表示無抑郁。（3）術后并發癥：觀察術后尿路感染、靜脈血栓、肺部感染和譫妄等發生情況。并發癥發生率=并發癥例數／總例數×100%。（4）骨折愈合時間和髖關節功能評估：隨訪并記錄患者骨折愈合時間，采用Harris 評分量表[9]評估患者的髖關節功能。Harris 評分包括疼痛評分（44 分）、功能活動評分（共14 分，包括上樓4 分、穿鞋系帶4 分、坐5 分和乘坐交通工具1 分）、步態評分（11 分）、行走距離評分（11 分）、行走輔助器使用評分（11 分）、畸形評分（4 分）和關節活動度評分（5 分），滿分為100 分。評級：90～100 分為優，80～89 分為良，70～79分為可，70 分以下為差。評分越高提示手術效果越好。分別于患者術前、術后6 個月進行相關指標評估。

1.5 統計學分析 采用SPSS20.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本 檢驗；偏態分布的計量資料采用中位數（四分位數）表示，組間比較進行獨立樣本的秩和檢驗。計數資料以例數和百分率表示，組間比較采用檢驗。＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組手術相關指標比較 觀察組術前準備時間、手術時間和首次下床活動時間和術中出血量均明顯少于對照組，差異均有統計學意義（＞0.05）。見表2。

2.2 2 組HAMA 和HAMD 評分比較 術前2 組HAMA和HAMD 評分比較差異均無統計學意義（＞0.05），術后2 組HAMA 和HAMD 評分明顯低于同組術前，且觀察組術后HAMA 和HAMD 評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（＜0.05）。見表3。

2.3 2 組并發癥發生率比較觀察組并發癥發生率低于對照組（＜0.05）。見表4。

2.4 2 組骨折愈合時間和髖關節功能比較 觀察組骨折愈合時間明顯少于對照組（＜0.05）；2 組術后6 個月Harris 評分較同組術前明顯升高（＜0.05），而2 組術后6 個月Harris 評分差異無統計學意義（＞0.05）。見表5。

3 討論

據世衛組織統計，發達國家接受外科手術治療后導致嚴重并發癥的比例高達3%～17%，住院患者手術期間死亡風險約為0.4%～0.8%，而發展中國家大手術死亡率約為10%[10]，對患者生命健康造成嚴重威脅。PFNA-II 因髖螺釘力臂短、彎矩小和滑動加壓等明顯優勢，可有效避免松質骨的丟失，確保疏松的松質骨更為密集和扎實，同時有效提高抗拔除力，具備明顯的抗旋轉作用[11]，目前廣泛應用于高齡股骨粗隆間骨折患者中，但如何降低手術風險備受關注。標準化管理是管理學之父泰勒首次提出，其研究成果是以各個環節和要素的標準化為表現形式，開啟了標準化管理的先河，標準化手術配合對手術的順利開展至關重要，現已有各種外科手術引用標準化管理流程的理念，在常規流程的基礎上逐漸發展與完善，建立更規范與精細的手術配合流程[12]；研究[13]證實手術室標準化護理配合可有效提高手術質量。規范化護理流程在腦膠質瘤患者應用中可有效預防醫院感染[14]。故而積極探究標準化手術護理配合在高齡PFNA-II患者中的應用效果，有望為高齡PFNA-II 患者臨床效果和手術安全性的提高提供護理方法。

本研究結果顯示，觀察組術前準備時間、手術時間和首次下床活動時間較對照組明顯縮短，術中出血量明顯低于對照組，提示標準化手術護理配合在高齡PFNA-II 患者應用中可明顯改善手術相關指標，并減少患者術中出血量。研究證實手術時間與手術創傷成正比；且術中保溫也可有效減少術中出血量；手術創傷越小，圍手術期并發癥發生率越低，進而使患者首次下床時間提前[15-17]。標準化手術護理配合的應用，通過規范化護理流程和手術室標準，制定標準化護理程序，對提高護理人員知識水平及主觀能動性有積極意義。護理過程中巡回護士及洗手護士主動參與，而非被動按醫師指令傳遞物品，有效提高手術效率，同時減少術中器械或物品準備的等待時間，有效縮短術前準備時間和手術時間等，進而減少術中出血量，更利于患者術后的康復[18]。

高齡骨折患者常合并多種基礎性疾病，外科手術風險較高，患者常伴隨不良心理問題，苗瓊等[19]研究表明，老年股骨骨折患者存在明顯的焦慮和抑郁情緒，而經過綜合性護理干預可有效降低患者焦慮和抑郁程度。本研究結果顯示，干預前2 組HAMA 和HAMD 評分較高，但干預后觀察組HAMA 和HAMD評分顯著低于對照組，說明標準化手術護理配合應用于高齡PFNA-II 患者中可有效緩解患者焦慮和抑郁，可于術前為高齡患者進行積極的心理干預，有效緩解其不良心理問題，提高患者戰勝疾病的信心。本研究還顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組，提示標準化手術護理可減少并發癥發生，促進患者預后，分析其原因可能與標準化手術護理中的健康宣教、心理干預、規范配合流程和加強術中保溫等措施有關。同時，本研究發現，干預后觀察組骨折愈合時間較對照組明顯縮短，推測標準化手術護理有利于高齡PFNA-II 手術患者的康復。標準化的流程使手術配合規范有序和有條不紊，提高護士與手術醫師配合的默契程度，為手術節省了寶貴的時間，在提高手術成功率的同時降低了術后感染的風險[20-21]，與本研究結果一致。然而，由于本研究的觀察樣本有限，今后需要擴大樣本并進行前瞻性研究，驗證和完善本研究的結論，為PFNAII 推廣應用于高齡患者的手術提供依據。

表2 2 組手術相關指標比較（±s）

表2 2 組手術相關指標比較（±s）

注：與對照組比較，△＜0.05

組別 術前準備時間（min）手術時間（min）術中出血量（mL）首次下床活動時間（d）觀察組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=51）對照組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=49）13.94±1.45△19.56±2.13 44.30±11.87△77.60±8.22 71.40±26.73△124.60±21.78 7.34±1.06△12.49±1.30

表3 2 組HAMA 和HAMD 評分比較（±s）

表3 2 組HAMA 和HAMD 評分比較（±s）

注：與同組術前比較，△＜0.05；與對照組術后比較，▲＜0.05

組別 HAMA（分）術前 術后HAMD（分）術前 術后觀察組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=51）對照組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=49）16.59±2.12 16.31±1.99 9.89±1.02△▲14.36±1.45△23.14±2.61 22.98±2.48 14.67±1.59△▲18.64±1.97△

表4 2 組并發癥發生率比較[例（%）]

表5 2 組骨折愈合時間、髖關節功能比較（±s）

表5 2 組骨折愈合時間、髖關節功能比較（±s）

注：與對照組比較，△＜0.05；與同組術前比較，▲＜0.05

組別 骨折愈合時間（周）Harris 評分（分）術前 術后6 個月觀察組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=51）對照組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=49）10.06±1.30△12.13±1.28 67.14±6.61 66.98±6.58 84.67±8.79▲83.64±7.97▲