2例咪達唑侖致新生兒肌陣攣矛盾反應并文獻復習

李雪梅，寧俊杰，官曉艷

0 引言

1 病例資料

病例1：患者，男，21 d，因“咳嗽5 d，發熱3 d”于2019年3月28日入我院新生兒科。患兒G1P1，39+2周孕經陰道娩出，無新生兒窒息史。入院前5 d，患兒無明顯誘因出現咳嗽，當地醫院胸片提示肺炎，3 d前出現高熱，最高溫度39.2 ℃，無抽搐及意識障礙，院外予以哌拉西林他唑巴坦抗感染等治療，患兒病情無好轉。診斷“新生兒肺炎、新生兒顱內感染？”轉入我院繼續治療。

入院查體：體溫38.4 ℃，脈搏138次/min，呼吸46次/min，神智清，營養良好，刺激后反應尚一般，哭聲大，未聞及明顯高尖，面唇尚紅潤，活動后稍氣促，約50～60次/min，安靜后可緩解，呼吸不規則，未見三凹征。全身皮膚未見明顯黃染。頭顱無畸形，前囟平軟，張力不高,咽不紅，雙肺呼吸音粗、對稱，無干、濕啰音。心音尚有力，律齊，未聞及明顯雜音。腹軟，未捫及包塊，肝脾未觸及腫大。四肢肌張力正常，甲床尚紅潤，原始反射順利引出。輔助檢查：CRP 45.4 mg/L，降鈣素原4.32 μg/L，提示新生兒膿毒癥，需予以腰椎穿刺協診顱內感染。腰穿前予咪達唑侖0.1 mg/kg靜脈緩推鎮靜，注射后約3 min，患兒出現四肢肌陣攣，予以苯巴比妥鈉20 mg/kg靜推鎮靜治療，持續約4 min后肌陣攣停止。腦脊液常規、生化、涂片及培養正常，頭顱MRI及腦電圖未見明顯異常。住院期間未再出現類似表現。

病例2：患者，女，1 d,因“母體妊娠期糖尿病新生兒，生后偶有呻吟2 h”于2019年10月26日入我院新生兒科?；純篏3P1，37+3周孕剖宮產娩出，Apgar評分1 min評8分，5 min及10 min10分。入科后呻吟氣促進一步加重，氧飽和度不能維持正常，查體：右側胸廓飽滿，呼吸急促，可見明顯三凹征，右肺呼吸音明顯降低。輔助檢查：胸片示右側氣胸，壓縮60%～70%,CRP 35.6 mg/L，降鈣素原12.4 μg/L,診斷為“新生兒氣胸、呼吸衰竭、新生兒敗血癥、新生兒顱內感染？”，需急診行新生兒胸腔閉式引流術。操作前予以咪達唑侖0.05 mg/kg靜脈緩推鎮靜，注射后約2 min，患兒出現四肢肌陣攣癥狀，未特殊處理，繼續完善閉式引流術，肌陣攣持續約3 min后停止。之后完善腦脊液常規、生化、涂片及培養均正常，亦完善頭顱MRI及腦電圖未見明顯異常。住院期間未再出現類似表現。

2 文獻復習

2.1 文獻檢索 檢索中國知網、萬方中文數據庫建庫至今及2010年1月至2019年11月PubMed關于咪達唑侖致矛盾反應的相關報道。檢索詞：中文“咪達唑侖/矛盾反應”、“咪達唑侖/肌陣攣”；英文“midazolam/paradoxical response”、“midazolam/myoclonus”。

2.2 入選文獻 英文文獻11篇[3-13]，中文文獻2篇[14-15]，共119例患者，文獻類型包括回顧性分析、病例報告、前瞻性隨機對照試驗等?，F結合本研究報道，根據此類疾病特點，按發病年齡、臨床表現、發病時間、藥物劑量、治療方案、預后轉歸等重要臨床資料進行分類整理。見表1。

表1 咪達唑侖誘發矛盾反應臨床特征及治療情況

2.2.1 臨床特點 予以標準劑量咪達唑侖鎮靜后兒童及成人均可出現矛盾反應，男性發生率明顯高于女性(82/28)，發病間隔時間為0～15 min，均數為(4.63±4.56)min。所有患者均表現為肢體異常運動，形式多種多樣，年長兒及成人主要表現為明顯異常的哭吵、坐立不安、激動、焦慮、沮喪、狂躁、具有攻擊性、肢體顫動等，6例新生兒則全部表現為肌陣攣或抽搐。

2.2.2 治療和轉歸 除去文獻中未描述治療方案的51例患者，停用咪達唑侖患者為7例，使用氟馬西尼拮抗為62例，氟馬西尼聯合丙泊酚治療1例，治愈率100%。

3 討論

有研究表明，咪達唑侖致矛盾反應的發生率為1%～24%不等[4]，出現如此大差異的原因可能與研究對象的年齡、咪達唑侖使用劑量及推注速度相關。Shin等[7]研究顯示，1～3歲兒童使用0.1 mg/kg靜脈注射咪達唑侖矛盾反應的發生率明顯升高，為29.3%，而3～5歲兒童使用0.1 mg/kg咪達唑侖發生矛盾反應的發生率僅為7.3%；1～3歲兒童使用0.05 mg/kg咪達唑侖產生矛盾反應的發生率為12.2%，而3～5歲兒童予以咪達唑侖0.05 mg/kg 矛盾反應的發生率為2.4%，最終得出結論咪達唑侖矛盾反應的發生與低齡化及使用較高劑量的靜脈咪達唑侖有關。另一項研究亦發現4 140例成人患者術前予以咪達唑侖鎮靜處理，結果矛盾反應的發生率僅為1.4%[4]，706例6個月～6歲的伊朗患兒術前予以0.1 mg/kg的咪達唑侖鎮靜，則出現3.4%的矛盾反應[17]。Moallemy等[8]研究了98例年齡為6個月～6歲的患兒，將其隨機分配為快速注射組(0.1 mg/kg咪達唑侖,注射速度1 ml/s)及緩慢注射組(0.1 mg/kg咪達唑侖,注射速度0.2 ml/s)，發現快速注射組矛盾反應的發生率顯著高于緩慢注射組[20.4% vs 4.1%，P<0.05，95%CI：6.03(1.24～29.4)]。