三種營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具對(duì)老年腦卒中住院患者的篩查與比較

劉家碩 樸哲 楊瑞麗 王利平 崔巍巍

(吉林大學(xué) 1中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，吉林 長(zhǎng)春 130033；2公共衛(wèi)生學(xué)院營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室)

腦卒中具有較高的發(fā)病率、死亡率、致殘率并常對(duì)患者家庭造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2017年，全球范圍內(nèi)腦卒中標(biāo)化死亡率高達(dá)80.5/10萬(wàn)〔1〕。我國(guó)最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，因腦卒中死亡的患者每年約196萬(wàn)人，已成為我國(guó)居民死亡的最主要原因之一〔2〕。老年腦卒中患者較易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，是導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的重要因素之一，應(yīng)引起重視〔3，4〕。而早期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是預(yù)防腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的重要手段，尤其老年腦卒中患者較容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)引起重視。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS)2002，簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)調(diào)查表(MNA-SF)及營(yíng)養(yǎng)不良通用篩檢工具(MUST)是目前臨床常用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，具有簡(jiǎn)便、高效和可操作性強(qiáng)的特點(diǎn)〔5〕。本研究旨在通過(guò)評(píng)價(jià)、比較NRS2002、MUST和MNA-SF這3種篩查工具對(duì)老年腦卒中住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果，為老年腦卒中住院人群選擇和使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院2016年12月至2018年12月81例老年腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲新住院患者；②可自行或在看護(hù)人幫助下坐立，符合腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI、DWI明確診斷的腦卒中患者；③住院時(shí)間1 w至1個(gè)月；④入院次日8時(shí)前未進(jìn)行手術(shù)；⑤神志清楚；⑥同意入組并簽署知情同意書(同時(shí)滿足上述條件)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在意識(shí)障礙、神志不清者；②拒絕接受評(píng)定者；③心、腎、肝等臟器衰竭、結(jié)核病、腫瘤或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者(滿足任意1項(xiàng)即排除)。本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的老年腦卒中住院患者81例，男48例；女33例，年齡60～88(平均68.00)歲，60～69歲49例，70～79歲23例，80～88歲9例；吸煙者32例；飲酒者32例；有高血壓史26例；有糖尿病史20例；有心臟病史10例；有腦卒中病史32例；缺血性腦卒中74例；出血性腦卒中7例；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分：0～1分30例，2～4分34例，≥5分17例。

1.2營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法 NRS2002：①疾病嚴(yán)重程度；②營(yíng)養(yǎng)受損情況；③年齡評(píng)分。總分≥3分認(rèn)為患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。MNA-SF：①體重指數(shù)；②活動(dòng)能力狀態(tài)；③近3個(gè)月是否患有急性的疾病或存在應(yīng)激狀態(tài)；④近3個(gè)月體重變化；⑤近3個(gè)月進(jìn)食情況；⑥神經(jīng)精神疾病。總分12～14分為正常，8～11分為認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，小于7分為營(yíng)養(yǎng)不良。MUST：①體重指數(shù)；②近3～6個(gè)月體重丟失情況；③禁食或攝入不足。總分0分為低度風(fēng)險(xiǎn)，1分為中度風(fēng)險(xiǎn)、≥2分為高度風(fēng)險(xiǎn)。

1.3實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 基于患者體重指數(shù)和血清白蛋白水平為營(yíng)養(yǎng)狀況標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，當(dāng)體重指數(shù)<18.5 kg/m2或血清白蛋白<35 g/L，認(rèn)為患者營(yíng)養(yǎng)不良。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件分析NRS2002、MAN-SF和MUST對(duì)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的敏感性、特異性、可靠性及有效性。

2 結(jié) 果

2.1營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果 以實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，判定營(yíng)養(yǎng)不良者16例(19.8%)。采用NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具對(duì)該人群進(jìn)行篩查，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者37例(45.7%)；MNA-SF篩查存在營(yíng)養(yǎng)不良者12例(14.8%)，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者21例(25.9%)；MUST篩查存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者26例(32.1%)。

2.2三種篩查工具的評(píng)價(jià)與比較 NRS2002、MNA-SF、MUST評(píng)估老年腦卒中住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的信度、效度，靈敏度、特異度、假陽(yáng)性率和假陰性率結(jié)果見(jiàn)表1和表2。

表1 NRS2002、MNA-SF、MUST效度評(píng)價(jià)

表2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果靈敏度、特異度、假陽(yáng)性率、假陰性率比較

3 討 論

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是識(shí)別患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，判斷何時(shí)開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)的重要手段。美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)將營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查定義為：“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是識(shí)別與營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題相關(guān)特點(diǎn)的過(guò)程，目的是發(fā)現(xiàn)個(gè)體是否存在營(yíng)養(yǎng)不足和有營(yíng)養(yǎng)不足的危險(xiǎn)”〔6〕。目前臨床常用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具較多，其中主要有NRS2002、MNA-SF、MNA等〔7〕。本研究發(fā)現(xiàn)，81例老年腦卒中住院患者中存在營(yíng)養(yǎng)不良者16例，現(xiàn)有研究腦卒中住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率8%～49%〔8〕。量表的信度和效度是評(píng)價(jià)量表有效性和穩(wěn)定性的重要指標(biāo)。信度是指量表測(cè)試結(jié)果的一致性和穩(wěn)定性，目的是控制和減少隨機(jī)誤差的產(chǎn)生。魏曉媛等〔9〕為評(píng)價(jià)腦卒中患者報(bào)告的臨床結(jié)局(PRO)量表的科學(xué)性，對(duì)量表進(jìn)行信度分析，獲得所分析量表的4個(gè)領(lǐng)域指標(biāo)克朗巴赫系數(shù)均大于0.7，獲得出量表信度高的結(jié)論。本研究結(jié)果提示3個(gè)量表對(duì)老年腦卒中住院人群營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查均具有應(yīng)用價(jià)值，但同時(shí)存在相應(yīng)調(diào)整空間。效度是指測(cè)驗(yàn)的有效性及正確性，測(cè)驗(yàn)效度越高，則越有可能表明測(cè)試結(jié)果符合被測(cè)行為的真實(shí)特征。朱敏芳等〔10〕采用探索性因子分析的方法對(duì)腦卒中患者病恥感量表進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)，獲得了該病恥感量表效度較好的結(jié)論。效度評(píng)價(jià)中，NRS2002、MNA-SF和MUST這3個(gè)量表KMO值分別為0.582、0.665、0.529，探索性因子分析分別提取1、2、1個(gè)公因子，對(duì)應(yīng)累計(jì)貢獻(xiàn)率分別為63.469%、60.005%、69.104%，巴特利特檢驗(yàn)顯著性均小于0.001，結(jié)果具有可信度。3個(gè)量表的KMO值均大于0.5，表明3個(gè)量表可進(jìn)行因子分析，且具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

靈敏度、特異度被廣泛運(yùn)用于比較診斷實(shí)驗(yàn)、方法的真實(shí)性及臨床評(píng)價(jià)中。羅靜等〔11〕為評(píng)價(jià)實(shí)用血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)可靠性與真實(shí)性，計(jì)算并比較其與另外兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度與特異度，得出實(shí)用血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)具有較高的靈敏度。本研究結(jié)果表明NRS2002、MNA-SF和MUST對(duì)腦卒中人群營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查均具有較高的靈敏度，其中NRS2002、MNA-SF兩者的靈敏度相同，且略高于MUST。3種量表特異度比較中，MUST的特異度最高，為81.5%。MNA-SF具有較高的假陽(yáng)性率，提示MNA-SF在3種篩查工具中對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的誤診率較高。3種量表中MUST的約登指數(shù)和Kappa值最高，提示MUST對(duì)老年腦卒中住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)一致性最佳。

NRS2002、MNA-SF及MUST 3種營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具在對(duì)老年腦卒中住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)中，均具有較高的信度、效度、靈敏度及特異度，適用于老年腦卒中人群營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。在3種營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具靈敏度相近的情況下，MUST的特異度最高，且與實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)最具一致性，更適合用于老年腦卒中住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。此外，為確保樣本準(zhǔn)確性，本研究確立納入排除標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，排除了神志不清及無(wú)自理能力的患者，因此入組患者中腦卒中病情嚴(yán)重患者比例偏低，可能導(dǎo)致本研究所得結(jié)論不適用該患者人群。同時(shí)本研究樣本量較少，結(jié)果外推可能具局限性，還需要大量數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。