順應性球囊輔助剖宮產術降低術后髂股動脈血栓形成臨床分析

張建好，段鴻鑒，趙艷萍，韓新巍，胡 科，劉 娜，馮志鵬，侯宇虹

隨著我國二胎政策全面開放，兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)伴胎盤植入發生率逐年增加［1］。 PPP 孕婦在剖宮產術中易發生致命性大出血，引起失血性休克、凝血功能障礙、孕產婦死亡等嚴重后果［2］。 近年來腹主動脈球囊阻斷輔助剖宮產術大大減少了術中出血量，子宮切除僅在腹主動脈阻斷聯合子宮動脈栓塞治療失敗時采用，因此子宮切除率也明顯降低［3-5］。 該技術操作簡單，但術后最常見并發癥為髂股動脈血栓形成，甚至出現肢體功能障礙等嚴重后果。 本研究選擇Fogarty 順應性球囊用于阻斷腹主動脈，減少動脈損傷，避免血栓形成，并探討其臨床效果、安全性及優勢。

1 材料與方法

1.1 患者資料

選取2016 年 9 月至2018 年12 月在鄭州大學第一附屬醫院就診的PPP 伴胎盤植入患者140 例，均經彩色超聲和 MRI 確診［6-7］，并經 MRI 圖像測量髂動脈分叉上方2 cm 處腹主動脈直徑為12.6～14.5 mm。隨機分為觀察組(n=70，應用Fogarty 球囊導管)和對照組(n=70，應用 Atlas 球囊導管)，年齡和孕周均無明顯差異(表1)，均有≥1 次剖宮產手術史。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

剖宮產手術前，穿刺股動脈，置入8 F 常規鞘管，觀察組送入14 mm×10 mm 7 F Fogarty 球囊導管(美國Edwards 生命科學公司)，對照組送入14 mm×40 mm Atlas 球囊導管(美國Bard 公司)至髂動脈分叉上方，球囊一般置于腎動脈開口下方腹主動脈(個別患者髂動脈分叉位置較高或腎動脈開口位置較低，Atlas 球囊可能部分或全部覆蓋腎動脈開口)，控制術中球囊阻斷時間；若球囊放置后造影發現有發自腎動脈的卵巢動脈供血，則在剖宮產術中使用止血帶捆扎子宮頸部并縫合胎盤剝離面。 剖宮產術中根據手術要求間歇充盈球囊阻斷腹主動脈，單次阻斷時間＜15 min，累積阻斷時間最長40 min，直至胎盤剝離面縫合、出血停止；撤出球囊，血管縫合器縫合血管穿刺點，包扎穿刺點。 24 h 后行穿刺側股動脈彩色多普勒超聲檢查。 對動脈血栓形成患者經對側股動脈穿刺，于血栓段放置溶栓導管，泵入尿激酶行溶栓治療。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者剖宮產術中出血量、子宮切除率，術后髂股動脈血栓形成率、血栓段長度及位置、血栓治療結局。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0 軟件進行統計學分析。 正態分布的計量資料用t 檢驗，以均數±標準差（）表示；計數資料用Fisher 確切概率法，以頻數和率表示。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者球囊輔助剖宮產術中均順利置入球囊，術后撤出順利。 兩組患者無一例切除子宮，術中平均出血量差異無統計學意義(P＞0.05) (表2)。 球囊輔助剖宮產術后對照組7 例患者動脈血栓形成，血栓段自髂外動脈起始部至股淺動脈穿刺點（圖1①），穿刺側下肢皮溫低、酸困麻木癥狀較明顯，觀察組僅1 例血栓形成，血栓段位于股淺動脈穿刺點上方3 cm 處（圖1②），穿刺側下肢皮溫低，麻木癥狀不明顯；兩組血栓形成發生率差異有統計學意義（P=0.031）（表 2）。 經導管溶栓治療 3～5 d，血栓形成患者血栓均溶解消失。

表2 兩組手術結果比較

圖1 球囊輔助剖宮產術后動脈血栓形成影像

3 討論

20 世紀80 年代我國實行嚴格的獨生子女政策，剖宮產率明顯升高，而伴隨2016 年二胎政策逐步開放，PPP 伴胎盤植入發生率明顯升高。剖宮產大出血可導致失血性休克、多臟器衰竭，孕產婦生命安全受到嚴重威脅［8］。 因此，剖宮產＋子宮切除術成為產科醫師止血并挽救生命通常選擇的手術方式。子宮切除會造成年輕患者身體和心理上的重大創傷，減少剖宮產術中出血是產科醫師面臨的巨大挑戰。 近年應用于臨床的腹主動脈球囊阻斷技術，可明顯減少PPP 伴胎盤植入患者剖宮產術中出血量［9-10］，通過腹主動脈阻斷結合子宮動脈栓塞可保留絕大部分患者子宮［11］。 但腹主動脈球囊阻斷技術也面臨并發癥問題［12-13］，其中術后穿刺側下肢動脈血栓形成最常見，原因在于封堵腹主動脈的球囊直徑相對較大，常用的Atlas 外周擴張球囊為非順應性球囊，充盈使用后再抽空，不能恢復原狀，形狀變得不規則、邊緣鋒利，取出時通過管徑相對較小的髂動脈、股動脈易造成血管壁，甚至腹主動脈損傷，再加上術后穿刺點壓迫導致血流減慢，從而誘發血管損傷處血栓形成。

為了減少或避免動脈血栓形成并發癥發生，本研究以封堵球囊選擇為出發點。 國內大多數醫院應用的封堵球囊是外周擴張球囊，其中Atlas 球囊最常見。 其材料為復合纖維滌綸樹脂，特點是堅硬、結實、無彈性，最初應用于擴張血管或非血管狹窄，通過造成內膜撕裂達到糾正狹窄的目的，但使用后無法恢復原狀，對血管壁刺激損傷較大。 Fogarty 球囊為取血栓所用，材料為天然乳膠，特點為順應性、柔軟、彈性大，使用后完全恢復原狀，對血管壁刺激極小，其自身不會導致血管損傷，誘發血栓形成，如有血栓形成，血栓段長度較短，僅與穿刺點壓迫有關。本研究中對照組患者術后髂股動脈血栓形成發生率明顯高于觀察組，血栓段自髂外動脈起始部至股淺動脈穿刺點，而觀察組患者術中使用Fogarty 球囊，術后僅1 例血栓形成，血栓段位于股淺動脈穿刺點上方3 cm 處，與穿刺點壓迫有關，完全排除了球囊損傷血管壁、形成長節段血栓的因素。

腹主動脈球囊阻斷在PPP 伴胎盤植入患者剖宮產手術中起著非常重要的作用，大大改變了剖宮產手術的不良結局，成為近年產科領域的熱點。 為防止球囊操作引起的動脈血栓形成并發癥，術中選擇順應性球囊為最佳選擇。Fogarty 順應性球囊可有效降低動脈血栓形成發生，同時在控制剖宮產術中出血的效果方面與目前常用球囊導管相當，為PPP伴胎盤植入患者剖宮產手術提供更加安全的保障。