類似于卵巢性索間質(zhì)腫瘤的子宮腫瘤1例

趙為璘，熊 鑫，吉新華，沈西華，陶 林，鄒 泓

患者女性，31歲，因子宮肌瘤2年入院，宮腔鏡檢查示子宮腔內(nèi)有一大小7 cm×4.5 cm×1 cm的圓形肌瘤，陰道超聲示子宮肌瘤并透壁，專科檢查未見(jiàn)其他異常，臨床考慮子宮黏膜下肌瘤，遂行宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)+刮宮術(shù)，術(shù)后腫物送病理檢查。

病理檢查眼觀：送檢剜除碎組織一堆，大小7 cm×4.5 cm×1 cm，灰黃色，質(zhì)地稍韌。鏡檢：腫瘤細(xì)胞呈片狀、巢狀、小梁狀和條索狀排列(圖1)，部分區(qū)腫瘤細(xì)胞類似卵巢性索-間質(zhì)腫瘤，腫瘤細(xì)胞由上皮樣細(xì)胞和泡沫樣細(xì)胞構(gòu)成，上皮樣細(xì)胞小～中等大小，呈小梁狀、條索狀排列，泡沫樣細(xì)胞片狀、灶狀分布，胞質(zhì)豐富且透明(圖2)，細(xì)胞大小較一致，兩種腫瘤細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)較細(xì)，核仁不明顯，未見(jiàn)明確病理性核分裂，多處取材均未見(jiàn)脈管浸潤(rùn)和壞死。免疫表型：腫瘤細(xì)胞CK(AE1/AE3)(圖3)、ER、PR、CD99、WT-1(圖4)均陽(yáng)性，Cyclin D1和β-catenin均弱陽(yáng)性，CD10、EMA、inhibin-α、desmin、SMA和H-caldesmon均陰性，Ki-67增殖指數(shù)為3%。

①②③④

病理診斷：(子宮)類似于卵巢性索-間質(zhì)腫瘤的子宮腫瘤(uterine tumor resembling ovarian sex cord tumor, UTROSCT)。送檢碎塊狀組織全檢，鏡下符合黏膜下平滑肌瘤，肌間見(jiàn)性索樣細(xì)胞增生，未見(jiàn)明確核分裂象，上述形態(tài)結(jié)合免疫表型考慮UTROSCT，建議會(huì)診。后送外院會(huì)診，診斷結(jié)果一致。

討論UTROSCT是一種非常罕見(jiàn)的起源于原始性腺中性索和間質(zhì)組織的子宮腫瘤。1976年，Clement和Scully首次提出并命名[1]，并根據(jù)組織病理學(xué)和生物學(xué)不同將其分為兩型：Ⅰ型是伴性索樣成分的子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤(endometrial stromal tumors with sex cord like elements, ESTSCLE)，以子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分為主(>50%)，其性索樣成分<50%，該型可復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[2]；Ⅱ型腫瘤細(xì)胞全部或大部分由卵巢性索樣成分組成，其性索成分>50%,該型預(yù)后良好，通常不復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，偶可見(jiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]，但Ⅰ型與低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤形態(tài)描述難以鑒別。近年UTROSCT僅指Ⅱ型腫瘤[4]，已被多數(shù)學(xué)者接受。WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類中，將本病歸入子宮內(nèi)膜間質(zhì)及相關(guān)腫瘤范疇，明確提出UTROSCT是一種無(wú)子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分、類似卵巢性索腫瘤的子宮腫瘤[5]，而對(duì)ESTSCLE無(wú)獨(dú)立命名。UTROSCT較為罕見(jiàn)，好發(fā)于育齡期和絕經(jīng)后女性，腫物可位于子宮漿膜下、肌壁間或黏膜下。回顧文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其最主要的臨床特點(diǎn)為子宮異常出血(40.4%，19/47)、絕經(jīng)后陰道流血(34%，16/47)，因子宮肌瘤入院占17%(8/47)，月經(jīng)增多占4.3%(2/47)，下腹脹占4.3%(2/47)。

UTROSCT多數(shù)發(fā)生于子宮底和子宮腔，單發(fā)，最大徑1.5～10 cm，平均6.5 cm。切面呈灰白、灰黃色，實(shí)性，偶可呈囊實(shí)性，質(zhì)地偏軟。鏡下腫瘤細(xì)胞形態(tài)與卵巢的性索腫瘤(粒層細(xì)胞瘤或支持細(xì)胞瘤)相似，性索成分常呈不同比例混合。瘤細(xì)胞呈片狀、束狀、小梁或小管狀排列，有時(shí)呈網(wǎng)狀或腎小球樣，多數(shù)瘤細(xì)胞胞質(zhì)稀少，但部分細(xì)胞可有豐富的嗜酸性或泡沫狀胞質(zhì)，細(xì)胞大小一致，細(xì)胞核小，呈圓形、卵圓形或短梭形，核仁不顯著，無(wú)或罕見(jiàn)核溝，核分裂象罕見(jiàn)。回顧性分析2014年以來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道的UTROSCT免疫表型，結(jié)果顯示UTROSCT最常表達(dá)CD99(70%，31/47)、CK(AE1/AE3)(57.4%，27/47)、Calretinin(57.4%，27/47)、vimentin(53.2%，25/47)、WT-1(48.9%，23/47)、ER(42.6%，20/47)和PR(42.6%，20/47)，CD10部分弱陽(yáng)性(31.9%，15/47)，少數(shù)病例表達(dá)肌源性標(biāo)志物，如SMA和desmin(4.3%，2/47)。UTROSCT缺乏特征性的分子遺傳學(xué)，缺乏卵巢性索間質(zhì)腫瘤中常有的FOXL2突變[6]。Croce等[7]報(bào)道發(fā)現(xiàn)一種新的GREB1-CTNNB1融合基因，但陽(yáng)性率僅為8.3%(1/12)。

UTROSCT臨床少見(jiàn)，需與以下腫瘤鑒別：(1)伴性索樣分化的低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤常呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與周圍組織邊界欠清，鏡下細(xì)胞多圓形或卵圓形，可見(jiàn)脈管浸潤(rùn)，腫瘤多表達(dá)CD10，而UTROSCT臨床及影像學(xué)常呈黏膜下肌瘤樣表現(xiàn)，大體常呈膨脹性生長(zhǎng)，與周圍組織境界清楚，細(xì)胞較溫和，核分裂象少，CD10相對(duì)低表達(dá)或不表達(dá)。另外，30.8%～33%的低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤存在JAZFI-SUZ12融合基因[8-9]，12.5%～13.6%的高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤存在YWHAE-FAM22融合基因[8,10]，而UTROSCT缺乏ESS常見(jiàn)的JAZF1-JJAZ1和YWHAE-FAM22融合基因[8]，故兩者的鑒別需結(jié)合臨床、病理形態(tài)及免疫表型綜合判斷，融合基因的檢測(cè)亦有一定的幫助。(2)上皮樣平滑肌瘤，其主要由圓形、梭形細(xì)胞組成，胞質(zhì)嗜酸或透明，缺乏UTROSCT常可見(jiàn)的典型小梁狀、索狀卵巢性索性分化特征，彌漫表達(dá)平滑肌源性標(biāo)志物(如SMA、H-caldesmon)，不表達(dá)CK(AE1/AE3)與WT-1及性索分化標(biāo)志物(CD99、Calretinin、inhibin-α)，UTROSCT常表達(dá)CK(AE1/AE3)與WT-1，會(huì)表達(dá)至少一種性索標(biāo)志物，可協(xié)助鑒別。

UTROSCT多數(shù)呈良性，首選的治療方法為子宮切除術(shù)，術(shù)后無(wú)需化、放療[11]。其生物學(xué)行為不確定，僅見(jiàn)個(gè)別復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病例報(bào)道[12]，因此需要密切隨訪。文獻(xiàn)報(bào)道患者隨訪時(shí)間4～60個(gè)月不等，除1例失訪外，僅2例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率僅為4.3%(2/46)。本例患者目前已隨訪18個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

綜上，UTROSCT屬于罕見(jiàn)的具有卵巢性索腫瘤樣形態(tài)特征的子宮腫瘤，易誤診，掌握其臨床病理學(xué)特征對(duì)該病的臨床診斷及治療具有重要意義，深入探討其分子遺傳學(xué)可能為發(fā)現(xiàn)其診斷與鑒別診斷的新指標(biāo)提供線索。