糖尿病患者需注意“隱藏”的心力衰竭

陽君蓉

【中圖分類號】R541.6;R587.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6525（2020）08-00-01

糖尿病在我國是一種常見的內分泌疾病，且該病對患者的身體產生相對較大的損傷，同時往往需要長期治療。對于很多糖尿病患者來說往往會把精力主要放在降糖方面，但是經常會忽略糖尿病以及治療糖尿病的藥物對心臟功能的影響，忽略了心力衰竭的可能性，下面我們就來對糖尿病合并心力衰竭進行講解，希望能夠引起廣大糖尿病患者的注意。

1為什么糖尿病患者的心衰風險會增加這么多

首先要明白的是，患有糖尿病的患者出現動脈粥樣硬化的幾率要遠高于其他人群，同時還可能會合并出現相對嚴重的彌漫性動脈血管狹窄，這是導致缺血性心肌病這一心肌供血障礙的直接原因，缺血性心肌病的出現，也是最終導致糖尿病患者出現心衰的誘因;除此之外，就算是糖尿病患者的冠心病癥狀相對較輕，由于受到高血糖的長期影響，也會導致患者身體出現微循環功能障礙、自主神經病變以及代謝功能障礙等等，加之早已存在的“胰島素抵抗”——意味著心肌細胞在工作的時候不能充分利用到糖，好比機車的油點不著了，機車自然容易磨損和不工作。有報道稱未來20年里，全世界范圍內二型糖尿病患者將增加至5億之多，而糖尿病合并心衰已然是不可避免的趨勢，可以想見如果不能很好地干預，屆時將有多少人因此而喪命！

2糖尿病合并心衰如何應對？

糖尿病患者合并心衰，多半是因為平時預防工作做得不好，不能積極改善生活習慣，降糖降脂工作不到位。就像張阿姨，后來我仔細詢問她，原來她的血糖一直有波動，春節前后飲食不規律，體重有了明顯增加。因為帶孫子也比較勞累、家庭瑣事多的緣故，情緒也不是很穩定等。其實大家除了做好預防，還要注意可能隱藏的心力衰竭。如果患者出現全身性水腫、氣短、手腳冰涼、體力差夜間經常被憋醒以及神智恍惚，抑郁等精神癥狀時，則需要警惕是心力衰竭的出現。需要及時到醫院，接受超聲，心電圖，胸片等檢查來確診。一旦確診心衰，除了更加謹慎地加強生活管理，還要積極應用藥物治療。其實對于糖尿病患者來說血糖的控制是非常重要的，一般要求需要遵循以下幾點原則：保證患者體重不增加，日常飲食合理降糖，預防心衰出現。雖然各個種類的降糖藥物都能起到一定的降糖作用，但其機制可能不同，有的藥物會對心衰產生一些不良作用。所以我們在選擇降糖藥物時，需要根據其發揮作用的機制來進行區別。

2.1胰島素依賴的降糖藥，比如GLP-1受體激動劑、噻唑烷二酮類、磺脲類胰島素、胰島素以及格列奈類胰島素等等;

2.2非胰島素依賴的降糖藥，比如二甲雙胍、阿卡波糖和SGLT-2抑制劑等。我們講講幾種常見降糖藥的優劣。

2.2.1胰島素：目前最常用的降糖藥之一，對于Ⅰ型糖尿病患者來說無可替代;對于Ⅱ型糖尿病患者主要應用于口服藥不能控制血糖的患者。但是胰島素能夠增加水鈉潴留，因此使用的時候要警惕心衰的發生，如有異常須及時與醫生溝通并酌情調整治療。

2.2.2噻唑烷二酮類：無論單用還是聯用，都能較好地降低血糖。但是有一個劣勢在于能增加患者體重和加重水腫，因此對于心功能Ⅲ級、Ⅳ級的心衰患者盡量不要選用。

2.2.3二甲雙胍：在之前的臨床治療中，二甲雙胍對于心衰患者來說屬于禁藥。如今已是首選藥之一。但是仍需密切關注患者的體液和腎功能狀況，有嚴重腎功能或者肝功能損害以及低氧血癥相關臨床狀況的患者均不推薦使用。

2.2.4 DDP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑：對于機體的胰島素分泌，上述兩種藥物都會起到很好的刺激作用，從而對于患者體內胰島素抵抗起到一定的改善作用，從而使葡萄糖在新心肌處的利用率增加。然而，多個臨床試驗尚未證實使用該藥可以確切改善患者的心臟功能，因此應用的時候還需謹慎觀察和評估。

3糖尿病患者如何預防心衰

預防心力衰竭和治療心力衰竭一樣，都要從兩個方面入手，一個是糾正心衰的病因，只有原發病控制了，心力衰竭在根本上才可得以逆轉，比如冠心病要完善的預防用藥，必要時介入手段解除冠脈病變。房顫要控制好心率，最好可恢復正常心率等。另外一方面就是預防心衰加重的誘因，特別是對于老年病人，經常可以看到一到冬天感冒發燒、肺炎、心衰就加重。所以預防和糾正誘因也是非常重要的，比如經常會遇到勞累、情緒激動、感染、心動過速、進食過飽、短時間內喝水過多或者輸液過多過快等，以及女性朋友的懷孕、分娩這些情況。所以只有把導致心衰的基礎的病因和加重心衰的誘因均加以控制了，才能做好心衰的預防工作。

4糖尿病心力衰竭的發病特點

3.1心血管老齡化的表現主要有收縮壓升高、脈壓增大、動脈僵硬度增加和舒張壓下降;大小冠狀動脈硬化導致心肌缺血;心肌出現纖維化及淀粉樣變性，同時左室質量明顯增加;心臟的舒張功能，由于心包增厚而受到影響;對β腎上腺素反應降低。對于老年人患者來說，高血壓和冠心病仍然是引起心衰的主要原因，但老年退行性損害包括瓣膜及心肌不可輕視，有相關臨床統計，老年心衰患者約三分之一合并器質性瓣膜病。

3.2老年心衰患者可能合并多種臨床疾病，如高血壓、阻塞性肺病（約39%）、關節炎、糖尿病、腎功能不全（約30%）、中風、貧血（約39%）、抑郁（約25%）以及合并使用多種藥物，如非甾體類抗炎藥可能加重心衰。

糖尿病合并心衰患者降糖藥的應用技巧：高血糖和糖尿病常見于心衰患者，是導致患者功能和預后都相對較差的原因;噻唑烷二酮類藥物會導致患者出現鈉水潴留癥狀，從而可能引起心衰的進一步惡化，應盡量避免;二甲雙胍在有嚴重的肝腎功能不全患者中嚴禁使用，因為其有潛在的乳酸酸中毒風險，但可廣泛用于心衰患者。糖尿病合并心衰患病率和死亡率高，無確切證據表明磺脲類藥物使糖尿病合并心衰患者臨床結局惡化;二甲雙胍用于糖尿病合并心衰患者安全有效;噻唑烷二酮類藥物可能使糖尿病合并心衰患者病情加重;葡萄糖苷酶抑制劑可能是安全的。

糖尿病合并心衰，不是三言兩語就能完全講解通透。在此討論，無非是想提醒廣大糖尿病患者，降糖治療的同時也要積極關注高血脂和高血壓這兩大影響因素。可以選擇使用冠脈造影的檢查方法來確定情況相對穩定的合并心衰的糖尿病患者是否存在缺血型心肌病。