DRG支付方式改革對醫院管理的影響分析

張森琳 楊燕綏

1.華中科技大學協和深圳醫院，廣東深圳 518000; 2.清華大學醫院管理研究院，廣東深圳 518055；3.清華大學公共管理學院，北京100084

深化醫療保險支付方式改革是新醫改重要一環，各地實踐表明，支付方式改革在調節醫生行為、引導醫療資源配置等方面取得積極成效[1-2]。2017年國務院辦公廳發布《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，進一步明確了醫療保險（以下簡稱醫保）在醫改中的基礎性作用，強調通過支付方式改革激發醫療機構規范行為、控制成本、優化資源配置以及完善激勵機制，醫療機構要重視醫保導向作用，提高管理水平。

2017年國務院辦公廳發布《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》提出醫院13項管理制度，為醫院管理提供框架，本文在總結我國醫保支付方式改革的基礎上，結合部分地區實施DRG付費的經驗，從醫院組織架構、管理流程改造、醫院質量管理、信息管理等方面分析支付方式改革對醫院管理的影響，并提出對策建議。

1 醫保支付方式概述

1.1 醫保支付的價值導向

1978年世界衛生組織（WHO）對醫療保險定義為：讓人人享有合理的基本醫療服務，WHO對醫療保障提出了合理的醫療管理運行“鐵三角”定理，即可及性（access）、安全性（quality）及可支付性（cost）[3]。可及性內涵包括普惠性，強調人人可及，需要藉由醫療保險調整醫療資源配置；安全性強調醫療質量及安全，醫學目的、醫生價值觀是時刻考慮患者疾苦，一切為人民健康，醫院提供醫療服務是促進疾病轉歸向好，而非造成損害，醫保對于醫生行為、醫院醫療技術發展具有導向作用；可支付性是實現可及性的必要條件，醫保要保障人民的基本醫療需求，引申到醫院管理中要做好醫療成本的合理控制。2007年美國醫療保健改善研究所（IHI）提出了優化衛生系統績效的框架，包括改善人群健康、改善患者就醫體驗、減少人均醫療費用[4]。

1.2 醫保支付方式發展階段

醫保支付方式從國際上看分三個階段：數量付費（FFS）階段、質量付費（DRG）階段、價值付費（VBP）階段[3]。數量付費（FFS）是以醫院為核心，主要以人頭、人次、項目、檢查項目等收費。質量付費是按病種難易程度及疾病相關分組（DRG）收付費。按疾病診斷付費的目的是減少過度醫療服務，控制醫療費用不合理增長。價值付費出現于美國奧巴馬醫改時期，強調回歸以患者為中心的評價以及定價，醫療服務定價權威是患者體驗和療效評估，而非政府和醫院，價值付費推動醫院管理朝以人為本方向發展。

1.3 我國醫保支付改革進程

按數量付費支付方式在中國長期占據主導地位，按項目付費是醫療費用支出上漲主要原因，從1980 ～ 2017年，我國衛生總費用平均增長率達14.75%[5]，醫療資源分配不均衡、優勢醫療資源過度集聚是這一時期的顯著特點。新一輪醫改中，支付方式改革是重要內容，推進支付方式分類改革。深圳市、三明市和克拉瑪依市開展C-DRG收費方式試點工作，國家醫保局成立后將30個城市作為DRG付費國家試點城市，發布《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》、《國家醫療保障DRG（CHSDRG）分組方案》。實行按質付費是導向，但是也可能誘發醫療服務提供者的道德風險，比如將術前檢查環節置于門診環節，壓縮住院患者在院時間，取消成本高的臨床項目，對醫院審查工作、運營管理提出挑戰[4]。

2 實行DRG支付方式改革在醫院的實施過程

我國在20世紀80年代末開始了對DRGs的研究和探索，一直未與付費方式關聯，究其原因實現DRG付費實施缺少標準編碼、病案首頁信息準確性、疾病診斷和手術操作標準編碼、信息技術4個方面支撐。醫院開展支付方式改革會引起組織架構、醫院管理流程及運營管理變化，醫院推進DRG支付方式改革工作分為改造準備期、模擬測試期和支付實施期[6]。

準備期首要任務是建立組織機構成立領導小組，領導小組設秘書科室以統籌、協調整體工作開展及推進，領導小組下設四個小組以保障付費改革順利開展，即數據維護與運行保障小組、病案首頁數據字典和質控小組、臨床疾病診斷庫和手術操作項目編碼庫管理小組、費用管理小組，醫院明確上述小組職責，在此基礎上開展流程梳理工作、職責制定工作，理清工作相關機構關系。在醫院管理流程方面，傳統的住院患者全過程管理包括兩部分，第一部分是患者參與的過程，主要是從門急診入院再到出院結算,第二部分是基于醫院病案數據管理的過程，從病歷歸檔到編碼、上傳數據。而基于DRG收付費，在流程上需改變三個環節以實現DRG付費，一是入院準備中心，主要是完整采集患者信息；二是病案編碼工作提前至患者費用結算前，由信息化系統支撐完成疾病分組及編碼；三是物價、醫保核查（圖1）。在門急診入院環節需規范和完善門急診臨床診斷庫，在住院環節需規范住院臨床診斷庫、住院臨床操作編碼庫，完成與《全國醫療服務價格項目規范表》的對接。

圖1 DRG付費下的醫院流程

醫保對醫療服務供需雙方特別是對供方的引導制約作用尚有提升空間，支付方式引導醫院精益管理已成為共識[7-10]，基于支付方式改革的醫院管理提質空間還很大。由于我國長期處于按數量付費模式的支付體系，作為醫院管理者在運營醫院時更多的是關注床位使用率、門診人次、住院人次等，管理部門圍繞基本統計職能而開展工作，隨著各地支付方式改革開展，醫院應著重考慮其對醫院管理的影響及醫院發展戰略部署。

3 實行DRG支付方式改革對醫院管理影響

3.1 對醫院管理機構職能定位的影響

經濟目標對管理定位及方法產生一定影響，建立醫療服務質量和經濟目標之間的聯系對于醫院管理者來說是一個重要問題，醫院運營部門、財務部門面臨基于DRG付費方式改革挑戰，需要面向醫療服務群體，合理利用現有資源，提升醫療技術，改善醫療服務，控制醫療費用及保證患者就醫質量之間尋找最佳平衡點。前期由于醫院缺乏有效的成本管控辦法，一定程度上制約支付方式改革成效，成本管理局限于成本核算，管理方法相對簡單[11]，支付方式改革激發醫院成本核算精細化、醫療行為規范化、收治患者合理化，通過DRG數據分析評價可以獲取病種在醫院人力、物力資源的消耗及所承擔的費用，即為患者提供服務成本和盈利能力。為了認定醫療服務提供者、醫院組織運行是否有效，充分利用獲得的數據和信息建立標準化的成本核算和質量服務體系具有重要意義。對于醫院管理者而言，還要建立靈活透明的管理機制以支持激勵機制的不斷調整和完善。實行醫保支付方式改革催生運營部門、財務部門職責再定位，醫院應當重視指標體系建設，并識別運營管理優先級指標體系。

醫院的醫保管理工作體現政策性，即無論是否實行醫保支付方式改革，都是圍繞當地社會保險管理辦法及雙方簽訂的協議書開展執行、督導、政策傳達等工作。在這個過程中醫院要搭建監督機制、管控醫生行為并實行信息化管理[12]，實行DRG付費后需完成日常監督工作，即審核患者基本醫保信息、落實參保人知情告知、監督臨床科室協議執行情況等。實行DRG付費尚屬試點階段，需要借助執行以校正入組病例，所以應結合實際情況建立相應的補充結算機制以保障結算工作順利進行。在患者費用結算程序上，考慮到醫院編碼操作、信息核對等因素，應當對結算患者進行分流，即實行患者預出院延后結算機制。

3.2 對醫院質量管理的影響

面對支付方式改革，醫院管理面臨三個問題，首先在醫院管理層面如何落實“健康中國”戰略，促進改進患者就醫可及性、安全性、可支付性三大核心問題；其次基于醫保支付方式改變醫院如何實現發展，提高競爭力；最后如何建立合理的微觀評價機制。支付方式的改變對醫療質量安全監管部門職能提出更高的要求，監管部門應當通過信息化監管促進醫生規范行醫，加強關鍵節點、關鍵部門監控；在診療過程中，有信息化支撐實時動態監測。臨床醫生填寫疾病診斷規范、編碼正確是重要一環，不可忽略臨床一線醫生的參與性，以DRG為基礎的管理實踐是否成功，最重要的方面是醫務人員動機培養、組織文化變革，如果不改變思維，醫院管理創新易受醫務人員抵制。臨床科室自身的管理水平也需要與時俱進，在提質量、改服務、控成本上下功夫，提高醫務人員技術勞動價值。

3.3 對病案管理的影響

病案管理工作是支付方式改革的重要影響因素，病案管理部門應當建立電子病歷系統，提高病案利用價值，嚴把病歷書寫質量。病案首頁信息填寫正確與否直接關系到DRG付費能否順利實現，所以從收集病案信息開始就必須層層把關，加強病案首頁、入院記錄、病程記錄、醫囑等質量控制。疾病和手術編碼是病案數據質量的關鍵一環，需加強醫院編碼員及臨床醫生編碼培訓，如金華中心醫院配合支付方式改革增加病案編碼員后，病案數據質量顯著提高[13]。建立病案質量監管機制，嚴格執行《病歷書寫規范》，建立病案信息的準確性及有效性審查機制；針對病案編碼，利用信息系統智能審核。基于上述職能轉變，病案事后監管轉變為事中監管，病案編碼由歸檔病歷編碼轉變為編碼員與臨床醫生共同協商。

3.4 對信息管理的影響

推行DRG收付費首要因素是信息化建設，全國范圍內醫院信息化水平參差不齊，經濟水平影響大，三級醫院信息化水平相對較高，二級乃至社區醫院信息化建設水平較低，數據提取水平及數據準確性相對不高，所以醫院信息及時是實現支付方式改革的重要因素[14]。有必要建立監管醫院服務的成本和質量的信息系統，通過對DRG數據分析評價，對病種開展成本分析，可以為醫院管理工作提供支持。建立信息大數據系統是精益管理及科學化決策管理的基礎，醫院精益管理是通過各種信息手段，將實行DRG工作的每一環節做到精確化、模塊化、數據化，以提高醫院可操作性、執行力及效率。

4 醫院管理建議

基于對上述問題的分析，本研究對地方政府乃至醫院推行支付方式改革提出以下建議。

4.1 政府建立對支付方式改革的保障機制

地方政府在科學評估基礎上推行支付方式改革，投入人財物支持工作開展，建立適當補償機制，促進醫療機構可持續發展。政府牽頭建立區域信息化協同平臺指導資源分配。

4.2 衛生行政部門與醫保部門提高管理的協同性

衛生行政部門是公立醫院的主管部門，承擔著公立醫院的績效考核，并在公立醫院發展規劃、醫院項目立項、財政經費劃撥、醫院薪酬制度等方面具有關鍵作用。支付方式改革是醫保部門作為第三方的一種付費機制，其實施需要衛生行政部門和醫保部門緊密協作。首先衛生行政部門應根據支付方式改革需要調整對公立醫院的考核、管理及評價，并與財政、發改等部門共同制定與支付方式相匹配的公立醫院經費補助方案。其次醫保部門制定的DRG分組應與衛生行政部門主導建立的臨床路徑相結合，這樣就可發揮DRG付費對醫院和醫生實施臨床路徑管理的積極性，提高臨床路徑的規范性和統一性。最后衛生行政部門制定公立醫院發展規劃、薪酬制度、人員管理制度時可考慮按照支付方式改革的實施目標與要求，發揮支付方式改革對醫院管理的促進作用。

4.3 醫院應積極應對支付方式改革，提高內部治理水平

醫院應積極應對支付方式改革，并著力構建適應支付方式改革的內部治理架構，明確運營責任，厘清職責、完善制度。醫院做好人才儲備，建設醫院管理專業人才隊伍[15-16]。其次醫院在推進改革時應搭建完整鏈條的閉環式管理，理順流程，明確重點管理環節，尤其做好信息化建設頂層設計和加強病案管理等基礎工作。最后醫院應加大重點環節經濟投入，績效分配傾向鼓勵科室參與醫保支付方式改革。