脛骨橫向骨搬移術治療糖尿病足的臨床觀察

黃崇友 陳衛民 李宏光

1.廣東省東莞市高埗醫院骨科，廣東東莞 523270；2.廣東省東莞市高埗醫院放射科，廣東東莞 523270

據世界衛生組織統計，近年來糖尿病的發病率逐步升高，大約25%的糖尿病患者會出現足部潰瘍或壞疽[1]，糖尿病足是糖尿病晚期最為嚴重的并發癥之一，目前糖尿病足的治療在臨床上仍然非常棘手。2012年國內學者創新采用脛骨橫向搬移術治療糖尿病足，術后患肢微循環獲得明顯改善，促進了足部潰瘍創面的愈合，明顯降低了糖尿病足的截肢率，此項技術為糖尿病足患者的治療帶來了新的契機[2]。本研究采用脛骨橫向骨搬移術治療15例糖尿病足患者，并進行臨床觀察，臨床效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年8月符合2005年WHO關于糖尿病診斷標準合并糖尿病足患者15例。排除標準：（1）下肢腘動脈以上血管無法再通者；（2）嚴重肝腎功能損害者；（3）合并精神異常不能配合治療者。按 Wagner分級[3]，Wagner 3 級5例，Wagner 4級10例，其中男9例，女6例；年齡45～69歲，平均（56.6±7.2）歲；糖尿病病程為8～15年，平均（10.5±3.8）年；足部潰瘍病程35～243d，平均（88.6±6.2）d；患者足部潰瘍分布于足趾9例，足底5例，足背1例。15例患者術前均行CTA檢查證實患肢腘動脈以下血管存在不同程度的血管狹窄或閉塞，其中1例表現為患側下肢動脈全程彌漫性粥樣硬化并狹窄，腘動脈以上血管嚴重閉塞，患者在完成介入治療后再次納入研究病例，并在下肢血管再通后2周內完成脛骨橫向骨搬移手術。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 在飲食控制的基礎上，使用胰島素治療，血糖控制標準為餐前＜7.8mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L；同時根據實驗室檢查結果，糾正低蛋白血癥和貧血，改善患者營養，為手術創造基本條件。本研究糖尿病足患者在治療前均行下肢 CT掃描 +血管三維重建（computed tomography artery，CTA）、以排除腘動脈以上動脈病變，針對潰瘍創面存在嚴重感染者，先給予患足創面有限清創，并使用持續負壓吸引，根據創面分泌物細菌培養結果，選用有效抗生素治療。

1.2.2 手術方法 選擇全身麻醉或硬膜外麻醉，不使用止血帶。首先在小腿上進行骨搬移設計并標記，于小腿中部內側作弧形切口，長度取13～15cm。作切口時需銳性直接切至脛骨骨膜，根據搬移骨窗范圍（骨瓣長8～12cm，寬1.8～2cm），先在骨瓣上打入牽引針針道，再進行骨窗截骨，使其形成可活動的骨瓣，保護髓腔內骨髓，盡量減少骨髓損傷，安裝好外支架。精準清創過程中，用無菌外科切口貼膜將骨搬移區完全包裹保護，避免清創帶來的污染。

1.2.3 術后處理及臨床觀察 患肢拔出引流管后，復查脛腓骨正側位X線片，手術部位軟組織情況穩定5d后開始按規范搬移外固定架。以每天緩慢向外橫向骨搬移1mm，分4次完成，21d后向外搬移至最高點，期間根據皮膚張力調整搬移進程（手風琴技術貫穿全程），經過6周搬移后，最終將脛骨骨瓣放回原位。每周復查X線片，觀察搬移骨窗的移動情況，術后8 ～ 10周拆除外固定架。治療期間一定注意飲食，嚴格控制空腹血糖低于8.3mmol/L，再根據藥敏報告，積極使用敏感抗生素、并對足部潰瘍創面定期換藥。

1.3 觀察指標及評價標準

術后觀察踝肱指數、足部潰瘍愈合情況、疼痛視覺模擬評分（VAS評分）、患肢皮溫及患肢CTA檢查情況。皮溫槍測量患肢骨搬移區、踝關節前方中點、足背中點皮膚溫度。術后12周復查患肢CTA，觀察脛骨骨搬移區域細小動脈及足部微血管的變化。VAS評分[4]：畫一條長度為10cm帶有刻度的直線段，左端為0，右端為10，從左向右逐漸增大，患者根據疼痛程度在線上標出位置得出疼痛評分。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10為重度疼痛。

1.4 統計學方法

本研究中所有數據均采用SPSS22.0統計學軟件進行處理和分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后相關檢查資料比較

本組所有患者末次隨訪評估，術后缺血性疼痛均獲得明顯緩解或者消失，12例患足疼痛強度為0分，3例患足疼痛強度為1～3分。所有患者術后3個月麻木癥狀均有明顯改善。術后所有患者足部皮溫均有明顯升高、小腿骨搬移區皮溫較踝前部及足部偏高，且從骨搬移區向肢體遠端皮溫增加幅度呈減弱趨勢。15例患者治療后的VAS評分、踝肱指數、10g尼龍線檢查數值及患肢皮溫情況與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后相關檢查資料比較（）

表1 治療前后相關檢查資料比較（）

項目 治療前 治療后 t P踝肱指數 0.38±0.12 0.92±0.154.636 ＜0.05 VAS評分（分） 6.29±0.62 0.68±0.268.321 ＜0.05尼龍線檢查（觸知個數） 4.53±1.25 8.33±1.476.939 ＜0.05患足背皮溫（℃） 30.32±0.6334.28±1.124.929＜0.05患肢踝前皮溫（℃） 30.65±0.8134.85±1.175.140＜0.05骨搬區域皮溫 （℃） 31.23±0.6735.22±1.214.958＜0.05

2.2 術后下肢CTA及創面愈合情況

術后12周復查下肢CTA，結果顯示所有患者脛骨搬移區域均形成豐富的毛細血管網，顯影的側支動脈數量較治療前明顯增多，新生成細小動脈及足部微血管數量明顯增加。骨搬移開始后1周左右，創面肉芽組織表現出活躍的再生修復，肉芽組織從創面四周邊緣向創面中心爬行修復速度明顯增快。本組15例患者的足部潰瘍創面均獲愈合，創面愈合時間為32～65d，平均治愈時間為（48.2±16.8）d，其中1例嚴重感染壞死的足趾，因足趾殘存的正常組織太少，予以截除。

2.3 術后隨訪

術后所有患者均獲的隨訪，隨訪時間3～10個月，平均（6.2±1.2）個月。術后未發生脛骨搬移處醫源性骨折、骨搬移處無皮膚壞死及手術切口感染等并發癥。末次隨訪評估，拍攝X線片顯示15例患者小腿骨搬移處均已骨性愈合，患足均能負重行走，步態正常，無明顯疼痛癥狀，均未出現足部潰瘍再發情況。

2.4 典型病例

患者，男，69歲，Ⅱ型糖尿病史12年，左足第4趾紅腫疼痛，潰爛流膿約8個月，創面趾骨外露壞死，患足疼痛VAS評分為9分，下肢CTA顯示：雙側下肢動脈全程多發性、彌漫性粥樣硬化閉塞癥, 膝下動脈嚴重狹窄與閉塞（圖a）。先行左下肢動脈球擴術，重新開通下肢血流，在介入術后2周內行脛骨橫向骨搬移術，骨搬移治療6周，搬移結束2周后拆除骨搬移裝置。末次隨訪，患足頑固性疼痛消失，患肢CTA顯示骨搬移區大量微血管網再生，足部微血管數量明顯增加（圖b）。骨搬移過程中X線片檢查表現（圖 c、d）。左足創面治療情況（圖 e、f）。

圖a 術前CTA顯示膝下動脈狹窄與閉塞

圖b 術后 CTA 顯示搬移區豐富血管網

圖c 橫向骨搬移3周X線片表現

圖d 骨搬移結束后2周X線片表現

圖e 術前足部潰瘍情況，趾骨裸露壞死

圖f 搬移術后潰瘍創面愈合情況

3 討論

國外文獻報道，糖尿病足治愈率與Wagner分級有明顯的相關性，糖尿病足在所有的非外傷性低位截肢手術中占40%～60%，且隨著糖尿病足潰瘍深度、面積、以及感染程度的增加，其截肢率也逐漸遞增[5]。文獻報道，糖尿病患者中為15%的患者發生足部潰瘍，最終可能需進行低位遠端截肢的糖尿病足患者高達80%[6]。國外文獻報道，糖尿病截肢患者在5年內遭受再截肢率大約50%[7]。由于糖代謝紊亂、微血管病變等因素，導致下肢血管容易形成微小血栓，從而引起足部微循環障礙和神經病變，足部微循環障礙是導致糖尿病患者發生足部缺血壞死、感染，進而截肢致殘的主要原因[8]。

有學者研究證實，糖尿病引起的下肢動脈閉塞的特點是多發性、彌漫性，以膝下遠端動脈血管病變為主，對于膝上動脈閉塞選擇支架植入、對于膝下動脈介入治療后側支循環還沒有效建立時，容易再次出現閉塞[9]。有文獻報道[10]，對于下肢動脈閉塞而且缺乏代償性側支循環的患者，很難通過介入或血管搭橋手術使其肢體遠端微血管再通，很難改善足部的缺血狀態。對于Wagner 4級糖尿病足患者，由于血供無法重建、通常需要截肢。

本研究研究的Wagner 3級和Wagner 4級糖尿病足患者，通過利用脛骨橫向骨搬移術治療，臨床效果良好，術后血管造影證實肢體遠端形成了豐富的新生血管網。骨搬移過程中，規范搬移外固定架，生物組織被緩慢牽拉時會產生一定的張力，使細胞的增殖和生物合成功能受到激發，活躍了組織新陳代謝，使骨和肢體的血管均發生明顯的再生，相應的周圍神經也將同步生長[11]。國內學者研究發現，脛骨橫向骨搬移術在治療糖尿病足的同時起到了改善周圍神經病變的作用，對神經感知的恢復有一定的效果[12]。

本研究15例糖尿病足患者足部潰瘍創面均獲得全部愈合，其中1例因足趾殘存的正常組織太少，而選擇截趾縮短病程。15 例患者足部皮溫明顯升高、小腿骨搬移區的皮溫較踝前部及足部偏高，且從骨搬移處向肢體遠端皮溫增加幅度呈減弱趨勢。分析認為此種皮溫變化規律，可能與骨搬移的肢體遠端每單位面積皮膚組織的血管再生數量有關，靠近骨搬移區血管再生數量明顯增多，而足部微循環在隨訪期間還沒有得到完全修復。術后3個月，研究發現所有糖尿病患者的足部感覺明顯恢復，患足缺血性疼痛強度明顯緩解或疼痛消失。在骨搬移開始后1周左右，創面肉芽組織表現出活躍的再生修復。本研究結果與國內外諸多學者報道的研究結果大致相近[13-14]。需要特別強調的是，糖尿病足患者在行脛骨橫向搬移術前需確保腘動脈及脛后動脈通暢[15]，同時認為患肢膝上動脈通暢，是糖尿病足患者行脛骨橫向骨搬移術達到預期療效的前提條件。

糖尿病足患者常合并心血管疾病、腎病等，其治療需要多學科的協作。內科有效治療是手術成功的重要保障，首要條件是控制血糖，積極改善患者的內環境狀態。目前臨床關于糖尿病的治療多提倡聯合用藥，以利于在控制血糖的同時不增加低血糖、水鈉潴留、體重增加等不良反應的發生率[16]。在血糖控制平穩的前提下，積極糾正貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂等全身癥狀。對于合并高血壓者，應控制血壓在140/85mm Hg以下；合并脂代謝異常者，將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在2.1mmol/L以下；在無臨床禁忌的情況下，推薦常規使用小劑量阿司匹林75～150mg/d[17]。

本研究的部分病例使用了活血生肌類中藥進行足部泡浴，此種輔助治療也獲得了患者較好的評價，但感染階段藥浴需慎重使用。鑒于糖尿病足感染常為多菌株混合感染，某些患者足部發生嚴重的感染，臨床觀察發現患者無血液學感染的特征，也無明顯癥狀。細菌培養的結果經常有變化，很難選擇合適的抗菌素。對于較深層的創面建議給予廣譜抗生素和甲硝唑治療。對于存在膝上動脈狹窄或閉塞的糖尿病足患者，建議先行血管介入治療，待開通下肢血流后，2周內完成脛骨橫向骨搬移術以改善微循環。

目前，國內外對脛骨橫向骨搬移術治療糖尿病足的研究剛剛起步，相關文獻報道較少，尚有許多復雜問題，均有待進一步研究探索。本研究采用脛骨橫向骨搬移術治療糖尿病足獲得滿意的臨床效果，遠期的臨床效果有待進一步隨訪觀察。由于本次研究的重度糖尿病足病例較少，對于深層的大潰瘍創面及骨髓炎創面的研究深度不夠，脛骨橫向骨搬移術對創面的愈合和重塑機制有待進一步實驗研究。