提高甲狀腺乳頭狀癌在術中冰凍病理診斷中準確性的臨床研究

謝 靜 杜新全

四川省第四人民醫院病理科，四川成都 610016

近年來，全球范圍內甲狀腺癌的發病率增長迅速[1-2]，據全國腫瘤登記中心的數據顯示，我國城市地區女性甲狀腺癌發病率位居女性所有惡性腫瘤的第四位，我國甲狀腺癌將以每年20%的速度持續增長[3-4]。甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌中最常見的病理組織學類型[4]，其占比高達80%以上；而甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是直徑≤1cm的甲狀腺乳頭狀癌，它是乳頭狀癌中的一個特殊亞型[5]。近年來，隨著人們健康意識的逐漸增強和檢查手段的增加，PTMC的診斷率逐年提高，已占到PTC的20%～42.8%[6-9]。

術中冰凍切片病理診斷對于乳頭狀癌的診斷起著非常重要的作用，尤其是在基層醫院，細針穿刺運用受限的情況下，術中冰凍病理診斷有助于快速判斷病變性質，從而使臨床醫生對于手術方式的選擇做出更好地判斷，使患者免受二次手術的傷害，提高醫療質量，減少醫患矛盾，意義十分重大。因此，提高甲狀腺乳頭狀癌術中冰凍病理診斷的準確性，避免微小乳頭狀癌的漏診顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2015年6月～2019年12月收治的65例甲狀腺乳頭狀癌患者作為研究對象，其中男13例，女52例；年齡19～74歲，平均（40.6±8.7）歲。納入標準：所有患者均因甲狀腺包塊或結節就診，并行術中冰凍病理檢查，同時做術后常規石蠟切片，這些病例均在術后石蠟和（或）免疫組化染色確診為乳頭狀癌患者。排除標準：術后石蠟病理診斷為結節性甲狀腺腫、腺瘤樣增生、腺瘤等甲狀腺良性病變者，以及診斷為濾泡癌、髓樣癌等各種非乳頭狀癌的惡性腫瘤患者。將以上病例按照時間段不同分為兩組：改進前組，即2015年6月～2017年12月的23例患者，其中男4例，女19例，年齡22～57歲，平均（38.6±8.3）歲，術后石蠟證實其中微小乳頭狀癌患者8例，有淋巴結轉移者12例，腫瘤為多發/多灶者9例；改進后組，即2018年1月改進取材方法后～2019年12月的42例患者，其中男9例，女33例，年齡19～74歲，平均（41.6±8.8）歲，術后石蠟證實其中微小乳頭狀癌患者21例，有淋巴結轉移者23例，腫瘤為多發/多灶者8例。兩組患者年齡、性別、術后是否為微小乳頭狀癌、有無淋巴結轉移、腫瘤是否為多發/多灶比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

將改進前后兩組與術中冰凍病理、術后石蠟病理診斷進行比較。

改進前組的甲狀腺標本進行病理取材時均要求垂直于甲狀腺被膜間隔4～5mm沿甲狀腺每個腺葉的長軸從頂部到底部連續橫向切開進行，仔細觀察并在可疑的灰白結節處取材，迅速制成厚度為5～6μm的冰凍切片，光學顯微鏡下觀察并診斷。剩余的結節及其他部分標本做常規石蠟，放入4%中性緩沖福爾馬林進行充分固定，經脫水處理后制成3μm厚的常規石蠟切片，光學顯微鏡下觀察并診斷。如遇需行免疫組化染色輔助診斷者需避免使用做過冰凍的蠟塊。改進后組的甲狀腺標本冰凍切片取材方法應根據結節的大小采取不同的方法：（1）針對直徑＜2cm的小結節，沿甲狀腺每個腺葉的長軸從頂部到底部以小間距2mm連續橫向切開，觀察選取可疑病變處制片；（2）針對較大結節，沿冠狀面先縱向分為兩半，然后再沿長軸從前到后以最小間距2mm連續橫向切開。石蠟切片方法與改進前組石蠟切片方法一致。

將改進前組的誤診、漏診例數、漏診率進行統計及原因分析，并提出改進方法及措施，尤其是取材方法的改進，之后再收集改進后組的相關數據，與改進前組進行比較分析及效果評價，從而能夠找出更好的方法來提高日常工作中甲狀腺乳頭狀癌術中冰凍診斷的準確性。

1.3 診斷標準

根據陳國璋教授總結的甲狀腺乳頭狀癌的診斷標準作病理診斷結果判讀。診斷標準如下：（1）主要診斷標準。①核呈卵圓形，而非圓形；②核擁擠重疊，無極性，呈“上竄下跳”改變；③核染色質蒼白、透明、毛玻璃樣，或存在明顯核溝；④砂粒體。（2）次要診斷標準。①流產型乳頭；②大部分濾泡拉長或形狀不規則；③深染的膠質；④核內假包涵體；⑤濾泡腔內多核組織細胞[10-11]。

診斷PTC的嚴格標準：≥3條主要標準或2條主要標準加≥4條次要標準。

按照以上診斷標準，對改進前后各組冰凍切片和石蠟切片的診斷結果進行比較，以術后石蠟病理診斷確認為乳頭狀癌，或者經免疫組化染色證實為乳頭狀癌者作為評判標準。判讀結果有以下幾種：（1）確診，冰凍切片與石蠟切片診斷結果保持一致；（2）誤診，冰凍切片診斷為乳頭狀癌，而石蠟切片和免疫組化均未能診斷；（3）漏診，冰凍切片未診斷乳頭狀癌，而石蠟切片發現乳頭狀癌；（4）延遲診斷，冰凍切片結果無法判斷病變是否為乳頭狀癌，需待石蠟切片診斷，而石蠟切片和免疫組化均證實為乳頭狀癌。

表1 改進前組與改進后組術中冰凍與術后石蠟結果符合情況比較

1.4 統計學方法

2 結果

改進前后兩組冰凍與石蠟切片診斷符合情況比較見表1。

改進前組（2015年6月～2017年12月）中23例患者的術中冰凍與術后石蠟結果符合情況為：確診18例，漏診2例，誤診0例，延遲診斷3例。冰凍切片病理診斷的確診率為78.26%，漏診率為8.70%，延遲診斷率13.04%。

具體分析冰凍與石蠟切片診斷不符合病例及延遲診斷病例的原因：其中漏診2例均為微小乳頭狀癌，其中1例直徑為0.1cm，1例為0.2cm，且基礎病變為橋本氏甲狀腺炎。3例延遲診斷均為疑難病例。

我科于2018年1月起對取材方法進行了優化，改進后組（2018年1月～2019年12月）中42例患者的術中冰凍與術后石蠟結果符合情況為：確診40例，漏診0例，誤診0例，延遲診斷2例。其中2例延遲診斷原因為疑難病例。冰凍切片病理診斷的確診率達到95.23%，較改進前組有了明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；漏診率和延遲診斷率分別降為了0和4.76%，較改進前組均有了明顯降低。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌相對于頭頸部惡性腫瘤來說發病率很高，多數情況下腫瘤為單發，偶可見多發。因甲狀腺微小乳頭狀癌的體積相對較小，也很少引起明顯自覺癥狀，故不易被發現，因此，臨床上也將該疾病稱為隱匿性癌[12]。術中冰凍病理檢查對于診斷甲狀腺乳頭狀癌有著明顯的優勢，如用時較短，診斷準確率較高，這些都使得外科醫生比較容易接受并依靠這一術中急會診手段，這樣就能更好地為手術范圍及手術方案的選擇提供了有力的參考依據。所以說術中冰凍病理診斷在甲狀腺乳頭狀癌診斷中具有十分重要的臨床意義[13]。

本研究結果顯示改進前組甲狀腺乳頭狀癌的冰凍病理準確率達78.26%，甲狀腺微小乳頭狀癌由于體積小,不易被發現，且冰凍切片影響因素多，甚至產生很多假象，導致其在術中冰凍病理診斷中更容易出現誤診、漏診、延遲診斷等情況，所以提高該病在術中冰凍切片中的準確率，避免漏診誤診等情況的出現對于病理醫生來說至關重要。

想要提高甲狀腺乳頭狀癌術中冰凍切片病理診斷的準確性，同時避免微小乳頭狀癌的漏診，以下三個關鍵環節必須要做好。

3.1 優化大體取材方法

根據結節的大小不同采取不同的取材方法：針對直徑＜2cm的小結節，沿甲狀腺每個腺葉的長軸從頂部到底部以小間距2mm連續橫向切開，觀察選取可疑病變處制片。而針對較大結節（直徑＞2cm），可沿冠狀面先縱向分為兩半，然后再沿長軸從前到后以最小間距2mm連續橫向切開。通過這種取材方法的改進，可以更容易觀察到病變部位，特別是微小病變，再對每個可疑病灶進行取材。改進前組中有2例直徑為1～2mm的微小乳頭狀癌出現漏診，分析原因，在于之前的取材方式間隔距離太大，很難發現這種微小病灶，導致漏診。通過改進取材方法后，改進后組的漏診率明顯降低。我們得出經驗：對于微小乳頭狀癌病理標本的取材，剖面越薄才越有利于發現病變，這樣可以有效降低微小乳頭狀癌的漏診率。

3.2 提高診斷水平

在常規石蠟切片中，甲狀腺乳頭狀癌的診斷標準中關于細胞核的標準尤為重要，如毛玻璃樣核、核溝、核內假包涵體，但是在冰凍切片中，很多時候并不出現這些核的典型表現，甚至有時會出現假象導致誤診。袁靜萍等[14]對于甲狀腺乳頭狀癌的診斷經驗值得借鑒，主要概括有兩點：（1）腺體在纖維間質中呈浸潤性生長方式（擴張僵硬的腺體，而非萎縮的腺體）。（2）核的特征。核的突然增大，核的參差不齊，“上上下下”，核擁擠，核的異形拉長等；而毛玻璃核、核溝、核內包涵體等這些特征不作為術中冰凍診斷乳頭狀癌的標準。甲狀腺乳頭狀癌的術中冰凍診斷中最容易導致漏診的類型為微小乳頭狀癌，尤其在有橋本氏甲狀腺炎背景時更應仔細尋找病變。病理醫生要不斷提高自身的診斷水平，充分理解乳頭狀癌的診斷標準，認識到冰凍切片下的各種形態變化，加強學習，為臨床提供準確可靠的術中冰凍病理診斷結果。

3.3 與臨床醫生充分溝通

如遇疑難病例診斷不能明確者，切勿強下結論，此時需與臨床醫生做好充分溝通，可發出延遲診斷的病理報告，避免誤診的發生，以免因此而給手術醫師帶來錯誤信息，導致手術方式選擇錯誤，進而給患者造成傷害。

綜上所述，術中冰凍病理診斷對于甲狀腺乳頭狀癌患者的病情處理及手術方式選擇上具有非常重要的意義和作用，但由于冷凍切片的各種局限性，對病理醫生來說是一件非常具有挑戰性的工作[15]，因此需要不斷提高術中冰凍的準確率，降低漏診和誤診率，可通過優化取材方法，提高病理診斷水平，與臨床醫生做好溝通交流等方法和措施，為臨床提供更加準確可靠的診斷結果，從而更好地為患者服務。