高同型半胱氨酸血癥與腦卒中復發風險關系的Meta 分析

廖 琴，高 靜，朱 琳，陳 師，鐘懿珠，江小林，鄭雨萍，伍 僑

（成都中醫藥大學護理學院，四川610075）

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或血管阻塞導致 血液不能流入大腦相應區域而引起腦組織損傷的一種急性腦血管疾病，持續時間至少24 h 以上，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中[1]。流行病學研究表明，腦卒中具有發病率高、致殘率高、死亡率高和復發率高等特點，已成為危害我國中老年人群健康和生命的主要疾病[2]。腦卒中后復發是常見的不良預后之一，Zhang等[3]對641 例初發性缺血性腦卒中病人隨訪發現，1 年、2 年、3 年復發率分別為11.51%、16.76%、20.07%。Vernooij 等[4]研究發現，復發性腦卒中病人病死率或致殘率是初發性腦卒中的9.4 倍，而且復發次數越多，致殘率越高。由此可見，腦卒中具有較高的復發率，且復發性腦卒中病人相對于初發病人病情更加危重，死亡率、致殘率更高，預后更差[5]。因此，早期進行腦卒中復發危險因素評估并采取有效干預措施，對腦卒中的整體防治具有重要的現實意義。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是蛋氨酸在分解代謝過程中產生的一種含硫氨基酸，可通過多種代謝途徑損傷血管內皮細胞和神經元，引起脫氧核糖核酸（DNA）鏈斷裂、氧化應激和凋亡，參與腦卒中、動脈粥樣硬化等許多臨床疾病的病理、生理過程[6]。當血漿Hcy＞15.0 μmol/L稱為高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia，HHcy）[7]。近年來，HHcy 與腦卒中復發風險的關系已成為眾多專家學者關注的熱點。多項研究報道，HHcy可能是腦卒中復發的危險因素[8?9]。目前，HHcy 與腦卒中復發風險關系的研究結果并不一致。Kumral等[10]的前瞻性隊列研究認為HHcy 并不是腦卒中復發的獨立預測指標。而Anniwaer 等[11]的前瞻性隊列研究則認為HHcy 水平是復發性腦梗死的危險因素。梁晨等[12]的前瞻性隊列研究認為HHcy 并不能增加腦梗死復發的風險。而岳偉等[13]的前瞻性隊列研究則認為，HHcy 是腦卒中病人復發的危險因素。可見，國內外研究對HHcy 是否為腦卒中復發的危險因素存在爭議。鑒于此，本研究嚴格按照Cochrane 系統評價方法，收集現有國內外HHcy 與腦卒中近期、遠期復發的前瞻性隊列研究進行Meta 分析，旨在探討HHcy 與腦卒中復發風險的關系，為今后腦卒中預后研究和有效管理提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究類型：有關HHcy 與腦卒中復發風險關系的前瞻性隊列研究；②研究對象：研究開始時未復發的腦卒中病人，腦卒中確診基于嚴格的神經學檢查，經CT 或磁共振成像（MRI）證實，符合世界衛生組織（WHO）對于腦卒中的診斷標準[14]，病人的年齡、性別、病例來源不限；③暴露因素：HHcy；④結局指標：復發；⑤結果數據：文獻中提供比值比（odds ration，OR）、風險比（hazard ratio，HR）或危險比（risk ratio，RR）及其相應的95%置信區間（95%CI），或者有足夠數據可計算求得。

1.1.2 排除標準 ①非中文、英文文獻；②重復發表的文獻，選取相關數據最全面，質量最高的1 篇；③會議摘要文獻、綜述、動物實驗、病例報道等；④數據不完整或無法提取數據的文獻。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國期刊全文數據庫（CNKI）、中國科技期刊全文數據庫（VIP）和萬方數據庫（Wangfang Data），檢索時限為從建庫至2020 年1 月31 日。中英文均采用主題詞與自由詞相結合，利用布爾邏輯算符、位置算符、截詞符等將檢索詞進行組配，達到全面檢索的目的。以英文檢索式（Stroke* OR Cerebrovascular Accident* OR CVA* OR Cerebrovascular Apoplexy OR Brain Vascular Accident* OR Cerebrovascular Stroke*OR Apoplexy OR Cerebral Stroke* OR Acute Stroke*）AND（Homocysteine OR 2?amino?4?mercaptobutyric acid OR L?Isomer Homocysteine OR Betahomocystein OR Dextro levo homocysteine）AND (Recurrence* OR Recidiv* risk OR Relapse rate OR Risk recidivism）計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science；以中文檢索式（卒中OR 中風OR 腦血管意外OR 腦溢血OR 腦梗死OR 腦梗塞OR 腦出血OR 腦血管疾病OR腦栓塞OR腦缺血OR腔隙性梗死OR腦血管障礙OR 腦血栓OR 顱內出血）AND（高半胱氨酸OR同型半胱氨酸OR巰基丁氨酸OR高同型半胱氨酸血癥）AND（復發OR 再發作）計算機檢索CBM、CNKI、VIP和Wangfang Data。

1.3 文獻篩選與資料提取 由兩名研究者根據納入、排除標準獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧，則通過協商解決，若仍無法達成一致，則由第3 名研究者仲裁決定，數據缺乏的與作者進行聯系，予以補充。文獻篩選時，在排除重復文獻后，首先閱讀題目和摘要，排除明顯不相關文獻后，進一步閱讀全文進行篩選，以確定最終納入研究。資料提取內容：①納入研究的一般資料，包括研究題目、第一作者、發表年份、研究發表地區、樣本量、暴露組（例）/非暴露組（例）、年齡、男女比例、隨訪時間；②研究設計類型及質量評價的關鍵要素，包括研究對象的選擇、組間可比性、結果測量；③腦卒中病人復發風險的OR、HR、RR及95%CI，若文獻控制了HHcy 與腦卒中病人復發風險的混雜因素（如年齡、性別、其他危險因素等），提取校正OR、HR、RR 及95%CI。

1.4 文獻質量評價 采用紐卡斯爾?渥太華量表（Newcastle?Ottawa Quality Scale，NOS）[15]評價納入研究的質量，該量表由3 個維度、8 個條目組成，總分0～9分。評價內容包括研究對象的選擇（4 個條目，4 分）、組間可比性（1 個條目，2 分）、結果測量或暴露因素測量（3 個條目，3 分）。具體內容：①暴露組的代表性；②非暴露組的選擇；③暴露因素的確定；④研究開始時尚無要觀察的結局指標；⑤暴露組和非暴露組的可比性；⑥結果的評價是否充分；⑦隨訪時間是否足夠長；⑧隨訪的完整性?？偡郑? 分為低質量研究，4～6 分為中等質量研究，＞6 分為高質量文獻[16]。在質量評價中，由兩名研究者獨立進行評價，若有爭議，請第3 名研究者進行仲裁解決。

1.5 統計學分析 采用Cochrane 協作網提供的RevMan 5.3 軟件進行Meta 分析。依據Davies 等[17]研究報道，在效應量較小且初始風險較低的情況下，可認為OR、HR、RR 三者間具有較高的相似性，故本研究采用腦卒中復發發生的合并效應量OR 為效應指標。為保證結果的真實性與可靠性，避免混雜因素對結果的影響，本研究采用倒方差法對校正OR 值和未校正OR 值進行分開合并。納入研究的異質性檢驗采用χ2檢驗進行定性分析（檢驗水準為α=0.1），采用I2檢驗進行定量分析，若P＞0.1，I2≤50%時，表明各研究間具有同質性，選用固定效應模型進行Meta 分析；若P≤0.1，I2＞50%，表明各研究間具有異質性，經判斷無臨床異質性，采用隨機效應模型進行Meta 分析，若有臨床異質性，采用亞組分析或敏感性分析探討異質性來源及對結果的影響；若P＜0.1 且無法判斷異質性來源，則放棄Meta 分析，采用描述性分析。當Meta 分析納入研究數量≥10 個時，運用Stata11.0 對數據進行定性發表偏倚分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索及篩選結果（見圖1）

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征及質量評價 共納入22項[10?11,13,18?36]前瞻性隊列研究，共計26 400例腦卒中病人。其中6 項[10,13,22，30,32,34]研究報道了HHcy 與腦卒中復發風險 關 系 的 校 正OR 值，22 項[10?11,13,18?36]研 究 報 道 了HHcy與腦卒中復發風險關系的未校正OR 值，納入研究經NOS 量表評價質量后，得分為5～9 分，納入研究質量為中等及以上[16]。納入研究的基本特征見表1，研究質量評價見表2。

表1 納入文獻基本特征

表2 納入研究的NOS 評分 單位：分

2.3 Mata 分析結果

2.3.1 HHcy 與腦卒中復發風險的關系 22項[10?11,13,18?36]研 究 報 道 了HHcy 與 腦 卒 中 復 發 風 險 關系，其 中6 項[10,13,22,30,32,34]研 究 報 道 了 校 正OR 值，22項[10?11,13,18?36]研 究 報 道 了 未 校 正OR 值，研 究 間 具 有 異質性（校正OR：P＝0.000 4，I2＝78%；未校正OR：P＜0.000 01，I2＝80%），采用隨機效應模型進行Meta 分析。校正OR 值合并顯示，HHcy 會增加腦卒中復發風險[OR＝1.27，95%CI（1.10，1.46），P=0.000 9]；未 校正OR 值合并顯示，HHcy 會增加腦卒中復發風險[OR＝1.24，95%CI（1.15，1.33），P＜0.000 01]。見圖2。

2.3.2 不同隨訪時間HHcy 與腦卒中復發風險關系的比 較 22 項[10?11,13,18?36]研 究 報 道 了HHcy 與 腦 卒 中 復 發風 險 關 系，其 中6 項[19?20,23,25,33,35]研 究 隨 訪 時 間＜1 年，10 項[11,13,24,28?29,31?32,34,36]研 究 隨 訪 時 間 1～3 年 ，6項[10,18,21?22,26,30]研究隨訪時間＞3 年，將其分開進行合并。結果顯示：校正OR 值合并顯示，隨訪時間1～3 年HHcy 會增加腦卒中復發風險[OR＝1.30，95%CI(1.04,1.61)，P=0.02]；隨訪時間＞3 年HHcy 會增加腦卒 中 復 發 風 險[OR＝1.21，95%CI(1.02,1.44)，P=0.03]。見圖3。未校正OR 值合并顯示，隨訪時間＜1年HHcy 會增加腦卒中復發風險[OR＝2.45，95%CI(1.20,4.97)，P=0.01]；隨訪時間1～3 年HHcy 會增加腦卒中復發風險[OR＝1.39，95%CI(1.21,1.58)，P＜0.000 01]；隨訪時間＞3 年HHcy 會增加腦卒中復發風險[OR＝1.18，95%CI(1.09,1.27)，P＜0.000 1]。見圖4。

2.3.3 HHcy 與不同腦卒中類型復發風險關系的比較 5 項[10,13,30，32，34]研究對腦卒中進行了TOAST（The Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment）病因分型，將腦卒中分為大動脈粥樣硬化性腦卒中和小動脈閉塞性腦卒中兩個亞型，探討了HHcy 與不同腦卒中亞型復發風險的關系。結果顯示：校正OR 值合并顯示，HHcy 會增加大動脈粥樣硬化性腦卒中復發風險[OR＝1.09，95%CI（1.03,1.16），P=0.006]；HHcy 不會增加小動脈閉塞性腦卒中復發風險[OR＝0.69，95%CI（0.31,1.53），P=0.37]。見圖5。未校正OR 值合并顯示，HHcy 不會增加大動脈粥樣硬化性腦卒中復 發 風 險[OR＝1.33，95%CI（0.92,1.92），P=0.12]；HHcy 不會增加小動脈閉塞性腦卒中復發風險[OR＝1.35，95%CI（0.97,1.87），P=0.07]。見圖6。

圖2 HHcy 與腦卒中復發風險關系的Meta 分析的森林圖

圖3 不同隨訪時間HHcy 與腦卒中復發風險關系的比較的森林圖（校正OR 值）

圖4 不同隨訪時間HHcy 與腦卒中復發風險關系的比較的森林圖（未校正OR 值）

圖5 HHcy 與不同腦卒中類型復發風險關系的比較的森林圖（校正OR 值）

圖6 HHcy 與不同腦卒中類型復發風險關系的比較的森林圖（未校正OR 值）

2.4 發表偏倚 本研究共納入22 篇文獻，以效應量OR 的log 值的標準誤作為Y 軸，以效應量OR 值的log值作為X 軸，利用Stata 11.0 進行發表偏倚分析。①漏斗圖結果顯示，HHcy 與腦卒中復發風險關系的漏斗圖圖形顯示不對稱，提示可能存在發表偏倚，可能與陰性結果的試驗未被發表有關，見圖7。②Begger 秩相關法結果提示本研究可能存在發表偏倚（Z=2.00，P=0.045）；Egger 回歸結果提示本研究不存在明顯的發表偏倚（t=0.000，P=0.184），為進一步明確發表偏倚的影響，通過剪補法對結果進行修正，得到合并OR 值為[OR=1.105，95%CI（1.019，1.199），P=0.016]，與修正前的效應值無明顯差異，提示Meta 分析結果較穩定，可能存在的發表偏倚并未對結果造成影響。

圖7 HHcy 與腦卒中復發風險關系的漏斗圖

2.5 敏感性分析 22 項研究均報道了HHcy 與腦卒中復發風險關系，但研究間異質性較大（校正OR：I2＝78%；未校正OR：I2＝80%），為確保本研究合并結果的可信性，采用敏感性分析探索異質性的來源。①不同效應模型對合并總效應的影響：將效應模型翻轉，采用固定效應模型分析。校正OR 值的Meta 分析結果顯示，HHcy 會增加腦卒中復發風險[OR＝1.17，95%CI（1.11，1.22），P＜0.000 01]；未 校 正OR 值 的Meta 分析結果顯示，HHcy 會增加腦卒中復發風險[OR＝1.11，95%CI（1.08，1.13），P＜0.000 01]。在不同效應模型中，研究結果均未發生明顯改變，提示Meta分析結果基本穩定。②單個研究對合并效應量的影響：對各效應指標采用逐一剔除每篇文獻的方法進行敏感性分析，結果顯示，剔除每篇文獻前后合并效應量均無明顯改變，提示本研究Meta 分析結果基本穩定。

3 討論

3.1 納入研究的方法學分析 由于病例對照研究是“由果到因”的回顧性研究，易發生各種偏倚，論證強度和所獲結果可靠性較隊列研究弱，故本研究僅納入前瞻性隊列研究。經全面檢索國內外關于HHcy 與腦卒中復發關系的研究，最終納入22 項前瞻性隊列研究，樣本量60～9 522 例，隨訪時間從6 個月至5 年，共計26 400 例腦卒中病人。根據NOS 評價標準，納入研究評分在5～9 分，提示納入研究質量中等及以上[16]。22項研究中，有6 項研究對可能的混雜因素（如年齡、性別、危險因素等）進行了校正，減少了混雜因素對結果的影響，在一定程度上保證了研究結果的準確性和可靠性。因此，本研究根據納入文獻特征，對納入研究的校正OR 值與未校正OR 值進行分開合并，充分利用文獻信息；采用敏感性分析探討不同效應模型和單項研究對合并總效應量的影響；采用漏斗圖、Egger 回歸和Begger 秩相關法對發表偏倚進行識別，保證研究結果的可靠性。

3.2 HHcy 可能是腦卒中病人復發的危險因素 校正OR 值和未校正OR 值合并結果提示，HHcy 會增加腦卒中復發的風險。HHcy 可能引起神經毒性和炎癥活性，并通過組織因子表達的作用影響凝血功能，其直接毒性和血管內皮損傷可能是心腦血管疾病的高危因素[37]。HHcy 還可以通過多重作用機制，如損害腦梗死后血管再生和側支循環形成[38]；增加氧化應激，引起血管炎癥，損傷血管內皮細胞，促進血管平滑肌細胞增殖[39]；增強血小板對內皮細胞的黏附，促進血管平滑肌細胞的生長，促進血栓形成前因子如血栓球蛋白、炎性纖溶酶原激活劑和Ⅶc 因子等的表達，促進血小板聚集、黏附，加速血栓形成[40]等，這些作用可以單獨或相互協同損害血管，促進血液凝集，間接影響缺血區域血管新生，從而引起血管閉塞或狹窄，再次發生腦卒中。Hcy 濃度是腦卒中的一個可改變的危險因素，測定血液Hcy 水平是了解腦卒中嚴重程度及預后的簡單易行且有意義的重要指標。因此，積極關注HHcy 與腦卒中復發風險的關系，尋找和研究降低HHcy 的治療方法，監測其病變過程和治療效果，對確定高危人群、改善卒中預后以及提高二級預防都具有重要的臨床價值。

3.3 不同隨訪時間HHcy 與腦卒中復發風險關系根據納入研究隨訪時間的不同進行亞組分析，結果顯示，腦卒中早期血清Hcy 水平升高與腦卒中復發事件的發生風險關系較強。隨著時間的延長，其危害逐漸降低?？赡茉蛟谟跍y定Hcy 的時間點尤為重要，在隨訪期間，血清Hcy 濃度會隨生活方式和飲食的改變而變化，許多病人在腦卒中后都有改變這些習慣的動機。因此，血清Hcy 水平可能會在腦卒中后幾個月或者幾年內逐漸下降，導致其相關性逐漸減小[11]。

3.4 HHcy對不同腦卒中亞型復發風險的影響 HHcy與不同腦卒中亞型復發風險關系比較結果顯示，校正OR 值合并顯示，HHcy 會增加大動脈粥樣硬化性腦卒中復發風險；未校正OR 值合并顯示，HHcy 不會增加大動脈粥樣硬化性腦卒中復發風險；HHcy 與小動脈閉塞性腦卒中復發均無明顯相關性。提示HHcy 可能在不同類型腦卒中亞型的病理生理學中起著不同作用，從而對腦卒中病人復發產生不同影響[41?42]。其次，由于22 項前瞻性隊列研究中僅有5 項研究探討了HHcy 與不同類型腦卒中亞型復發風險的關系，納入分析文獻較少，樣本量較少，可能存在一定的偏倚。再則，由于血清Hcy 可能受到平臥位血液稀釋或脫水等因素的影響，各研究Hcy 檢測方式和檢測時間不完全一致，可能存在靈敏度和可靠性問題，會造成一定的偏倚。

3.5 本研究的局限性與展望 ①本研究僅納入了中英文文獻，未納入其他語種的文獻，可能存在語言偏倚。②納入研究地區多為中國，可能存在選擇偏倚。③納入研究隨訪時間從6 個月至5 年不等，結局指標觀測截止時點不一，可能對合并結果的準確性造成一定的影響。④納入研究異質性較大，影響結果的可靠性。產生異質性原因可能包括以下3 個方面：①納入研究中病人雖均為腦卒中病人，但病人選擇標準和方法的差異，基線資料不盡相同，且僅有6 項研究對混雜因素進行了校正，且校正因素不完全相同，可能存在其他殘余混雜因素的影響。②病人入院時的藥物治療如抗高血壓藥、阿司匹林、他汀類藥物、β?受體阻滯劑或影響腦卒中復發的其他因素的差異，病人對服用這些藥物的依從性、服藥劑量和服藥時間也各不相同，可能對結果有一定的影響。③納入研究中未考慮補充葉酸、B族維生素等可能影響Hcy 的治療因素，對觀察結果可能存在一定的影響。因此，尚需審慎對待本研究結果。建議今后進一步開展大樣本、多中心、高質量的前瞻性隊列研究，選擇更具代表性的病例，控制研究過程中的混雜因素，增加隨訪時間，控制失訪等，進一步探討HHcy 與腦卒中病人復發風險的關系。

4 小結

本研究結果提示，HHcy 會增加腦卒中病人復發的風險。鑒于本研究的局限性，結果尚需未來更嚴謹的臨床試驗進一步驗證。建議今后在腦卒中管理中應重視HHcy 的檢測，并采取有效的干預措施，從而減輕或延緩腦卒中的進展，降低腦卒中病人的復發率并提高其照護需求，維持器官功能狀態并提高生活質量，從而促進健康老齡化。