養老機構老年人小丑照護方案要素構建的質性研究

姚莉珮，張培莉，丁永霞，李軍莉，孫慧群，崔曉紅，王慧慧，晉雅麗

（山西醫科大學，山西030001）

隨著我國人口老齡化形式日益嚴峻，養老機構、社區和居家養老的多層次養老服務體系日益完善[1]。調查表明，相較于居家養老，養老院老年人的心理狀態更差，影響老年人的幸福感和生存質量[2]。小丑照護是幽默療法的一種表現形式，是指有理論基礎和實踐經驗的專業人員將馬戲團的小丑技術應用于疾病環境，使個體獲得愉悅情緒并達到一定的醫療效果[3]。基于幽默相關理論[4]和健康賦權理論[5]，認為老年人需要文化、藝術和社交等活動，這與我國多項研究結果[6?8]一致。2011 年Lancet 的一篇文獻報道，小丑照護已被應用于多個國家的養老院、社區和護理單元的老年人群，實施小丑照護的專業小丑醫生單獨或成對工作，通過舞蹈、音樂、戲劇、繪畫、講故事等形式，利用感官刺激、關注、鼓勵、尊重、幽默等技巧即興表演，同老年人充分互動[9]。多項研究[3,5,10?11]表明，小丑照護有利于老年人緩解焦慮、抑郁和自殺傾向，增加積極情緒，減少行為障礙，提高睡眠質量和社會參與水平，改善老年人生活質量。同時，對提高養老院護理人員及其他工作人員的積極情緒、改善工作氛圍有積極影響。我國的小丑照護尚處于起步階段，多應用于兒童，在老年人中尚未發揮其優勢和作用。本課題組通過查閱文獻和征求專家意見，初步設計活動方案并在太原市某醫養結合型養老院開展照護活動，小丑照護的實施者為經過專業培訓的護理研究生志愿者，時間為2019年3月—2019 年4 月（法定節假日除外），頻率每周2 次，平均每次2.5 h，共8 次。實施內容：①與老年人建立信任關系，志愿者著裝妥當，在醫護人員帶領下前往老年人宿舍，通過小丑服裝、幽默語言和夸張滑稽的肢體動作進行感官刺激，吸引老年人注意力，并自我介紹，通過與老年人交流取得他們的信任；②團體干預，活動地點在老年人活動大廳，內容包括歌唱表演、笑話接龍、“糗事”回憶、扮“小丑”及游戲嬉鬧，期間干預者向老年人解釋活動的目的、意義、注意事項，及時鼓勵、引導老年人，努力營造輕松幽默的氛圍。通過實踐發現存在以下不足：①干預者在干預過程中過于依賴提前制定的干預方案，缺乏靈活性和即興表演的能力；②未充分評估老年人的認知能力、文化水平、興趣愛好及生活自理能力，缺乏個性化干預內容；③未充分賦權于老年人，發揮老年人的積極性和主動性，未體現其主體地位。因此，本研究以小丑照護的理念和技巧為基礎，從多個角度探求具有本土特色適用于養老院老年人的小丑照護方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣，以太原市某醫養結合型養老院老年人、老年人家屬、醫護人員及某醫科大學從事小丑照護的志愿者為研究對象，樣本量以信息飽和、無新信息出現為準。老年人納入標準：接受小丑照護時間1 個月，愿意接受訪談，入住養老院時間＞6 個月，無嚴重聽力、視力障礙，能用語言清楚表達自我感受。醫護人員納入標準：了解小丑照護相關內容，在該養老院工作時間＞3 年,愿意接受訪談。志愿者納入標準：愿意接受訪談，從事小丑照護時間＞2 年。研究對象具體情況見表1～表4。

表1 受訪老年人基本信息

表2 受訪家屬基本信息

表4 受訪志愿者基本信息

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱的確定 以文獻資料中國外老年小丑照護開展方案為模板，結合實踐過程中發現的問題，小組討論后初步擬定訪談提綱；通過咨詢2 名小丑照護專家修訂訪談提綱（專家基本信息見表5），修改1條，用“您有哪些獲取快樂的途徑、方法”代替“你認為幽默的表現形式有什么”，形成最終訪談提綱：您覺得應該以怎樣的形式進行小丑照護活動？活動應該包含哪些方面？獲取快樂和愉悅心情的途徑、方法有哪些？應該注意哪些問題？針對小丑照護志愿者增加1 條提綱：您覺得老年小丑照護干預過程中應該包括哪些技巧？

表5 專家基本信息

1.2.2 資料收集方法 采用半結構式深入訪談，訪談地點為老年人宿舍，訪談時間為15～40 min。1 名訪談者解釋研究目的、獲得錄音知情同意后，根據訪談提綱進行深度訪談，使用手機錄音軟件錄音，另1 名觀察者用筆記錄老年人當時的表情、情緒、動作及態度等非語言行為。

1.2.3 信息分析方法 采用Colaizzi 7 步法分析資料[12]。由1 名研究者將語音資料轉錄為文字資料，完成轉錄后和另1 名研究者反復聽語音資料，核對文字信息；由以上兩名研究者共同汲取有意義的陳述，對反復出現的觀點進行編碼并匯集，詳細、無遺漏地寫出描述；辨別相似觀點，升華主題概念；最后返回研究對象處核實求證。

1.3 質量控制 研究者為小丑照護志愿者之一，在前期提供小丑照護的過程中與老年人、醫務人員及其他志愿者熟識，保證了訪談對象能充分表達觀點；研究者在訪談過程中保持中立，不發表個人觀點和看法，引導受訪者投入到訪談中；訪談中對于不清楚的感受或觀點及時澄清、確認內容；信息量不充分時擴大受訪對象，本研究后期增加了2 名老年人作為受訪對象；提煉主題時兩名研究者共同參與，協商一致無疑義時確定主題。

2 結果

2.1 開展形式

2.1.1 單人形式 自理程度低或文化水平低的老年人希望得到關注，但傾向于在安靜的環境中和志愿者獨處。分析原因：老年人自卑或不想被干擾，在公眾場合有不被尊重感。L1：“現在老了，不喜歡鬧哄哄的地方，休息休息就行，你們（志愿者）過來時給我說說新鮮事、唱首歌，人不要太多”。L4：“我沒有文化，什么也不會，別的奶奶們是知識分子，一起做活動時跟不上會覺得很丟人”。L5：“我不喜歡去外面參加活動，因為經常有人打斷我和別人的聊天，我覺得這樣的人特別不禮貌。”對此，志愿者認為會因條件限制影響效果，Z1：“我沒有什么特長，當老年人說想聽我唱歌或者看我跳舞時感覺特別尷尬”。Z3：“很多老年人都希望有人陪伴，得到關注，但是志愿者人數不足以滿足所有老年人的需求，會讓一部分老年人有失落感”。

2.1.2 成對或者團體活動 自理程度高或文化水平高的老年人更希望能實現自我價值，渴望社交和集體活動，同時這部分老年人認為養老院的護理人員不足，組織活動欠缺人力。L2：“我希望養老院不是以養我們為主，適當的要給予鍛煉、挑戰的機會，如果可以給我機會的話我愿意展示自己的能力，帶領大家做活動”。L6：“人老了就喜歡熱鬧，一個人待在房間里太無聊了，和別的人說話聊家常會開心一些”。J1：“老年人來到養老院后沒有活動，沒有可以交流、討論的話題，只呆呆地坐在房間里，感覺智力下降了”。H1：“有的老年人就想有人陪著，如果一個人在活動大廳就會一直喊人，人來之后就不喊了”。對于團體活動，3 名志愿者一致認為最大的難點是關注并調動每個人參與活動的積極性。

2.2 照護內容

2.2.1 精神慰藉 老年人及醫務工作者均反映老年人最大的問題是孤獨，需要陪伴和交流。L4：“兒女都在國外，想看照片也沒有帶過來，如果你有時間的話就來陪陪我，很希望你能常來”。L9:“我只能等周末的時候給兒子打電話問他有沒有時間來看我”。H2：“老年人最大的問題就是孤獨，最想要的還是陪伴，老年人挺希望志愿者來熱鬧熱鬧，這讓他們感受到了關懷和愛”。

2.2.2 社會文化活動 從訪談中得知養老院的文化娛樂活動不能滿足老年人的興趣和愛好，老年人的喜好有著明顯的中國特色，且內容豐富，包括戲曲、詩詞、麻將、棋類、抗戰歷史、時政新聞、有時代特色的歌曲和以扭秧歌為主的舞蹈等。采訪的12 位老年人中，9 位老年人認為養老院的文化娛樂活動不足。L10：“我年輕時喜歡聽老梆子、看戲，現在不方便聽，但挺想聽的，聽見就心里來勁”。L3、L7、L5：“你還給我講講上次那篇文章吧（《陋室銘》），你講得很好，我很喜歡聽”。L8：“我的愛好是打麻將，沒事就想打兩把，可老太太們會的不多”。L11：“想讓我高興就陪我下棋（跳棋），你贏了我也高興”。6 位老年人對時政新聞很感興趣，言語間表現出自豪。L2：“我喜歡聽《打靶歸來》《洪湖水》《我和我的祖國》這些老歌”。L4：“我想看你們扭秧歌，我以前會，現在老了，不會跳了，扭一扭對身體好”。J2、J3:“志愿者給老年人唱歌、跳舞，老年人特別開心，帶給他們活力和青春的力量”。H2：“不方便活動的老年人同樣有參與活動的需要，但是護工不足，給這部分老年人準備活動或者聚集老年人參加活動有難度”。

2.2.3 健康科普及其他學習活動 老年人希望有保健養生和鍛煉智力的學習活動，可以用學到的知識填充空閑時光。L6：“我想學一些新東西、新事物訓練腦子，不練就老年癡呆了”。L9：“可以教我們一些穴位按摩操，我們沒事了做一做對身體好，也打發時間”。J2：“我會一些保健操，來看我媽媽時會帶著老年人一起做操，老年人都特別認真，也很開心”。H2：“在活動過程中穿插一些科普活動，老年人愿意聽，小丑照護也做得更有意義”。

2.2.4 創造幽默元素 養老院缺乏幽默元素[13]，老年人對小丑照護表現形式的要求多樣化。L2：“我很少笑，這里沒什么可笑的”。L5：“我覺得多笑一笑好，笑的人長壽”，當問及怎樣可以讓她開心或者笑出來時說“跟小年輕在一塊聊天就喜歡笑，看節目時也開心，什么節目都行”。L12：“可以講笑話和故事，逗逗我們，這挺好的”。

2.3 技巧與方法

2.3.1 平等、尊重 這在老年人、家屬、志愿者及醫護人員中意見一致[14?15]。L8：“作為一名護士和老年人相處時要有愛心，一視同仁，不要因為他是知識分子、有錢就特殊對待，對不能自理的老年人更要認真對待”。

2.3.2 創新 Kontos 等[16]的研究認為，在和老年人相處的過程中不能忽視創新的作用。本研究中護士及志愿者認為，老年人經驗豐富、有智慧。志愿者Z2：“雖然老年人對很多事情的思維都比較固化，但是有自己的看法和理解，要讓老年人有去創新的想法，他們有這個能力”。

2.3.3 回憶、關注、鼓勵、堅持、獲得信任 回憶可以刺激老年人大腦活動，關注、鼓勵老年人可以增加老年人自信心，堅持和獲得老年人信任有助于其更積極地參加活動。H2：“和老年人交流時要鼓勵老年人回想以前的事，說說你們的（志愿者）爺爺、奶奶會更有話題，老年人都有一定程度的記憶障礙，回憶會對他們有好處。”H3：“要想真正了解老年人的想法，就得多來看看，熟了之后才會聊得更有意義”。J1：“要讓老年人勇敢嘗試，給他們自信，鼓勵他們動起來，有時不是做不到，而是沒人支持，就像我爸爸，我說爸爸您可以走，他慢慢地就能站起來”。Z1：“有的老年人剛開始不愿意動，但只要堅持鼓勵、持續關注，最后會自己動手的”。

2.3.4 著裝 自身裝扮活潑，對老年人也可進行一定裝扮。問及老年人喜歡什么樣的裝扮時,L7：“你穿的這個花衣服很好看，白大褂顏色單調，比較沉悶”。L11：“你們怎么樣我都喜歡，如果你能把我打扮好看了我就更高興”。

2.3.5 適合老年人的集體主題活動 根據老年人的生理及心理特點設計活動內容及形式，太簡單的游戲會降低老年人參與的興趣。L6：“捏橡皮泥、畫畫這些都是幼兒園小孩做的，沒意思，不想參加”。L12：“不要做幼兒園小孩的活動，可以通過傳手絹、拍手喊停來讓老年人唱歌、講故事和笑話，老年人隨便講個故事還是可以的”。

3 討論

3.1 重視養老院老年人精神慰藉和社會參與的需求 機構養老已成為我國養老方式的一個重要組成部分，養老院老年人有被尊重、受到關愛和實現自我價值的心理需求，孤獨是老年人面臨的一個重要負性心理[17]。隨著老年人自理程度的下降，其精神慰藉和社會參與的需求更高[18]，有參加文化娛樂活動、人際交往和學習新知識的想法，增加相關活動可改善老年人焦慮、抑郁狀況，增加幸福感和生活質量[6]。

3.2 開展老年小丑照護所面臨的問題及對策

3.2.1 調動老年人積極性，增加專業人員配置，開展多元文化娛樂服務 由于家庭照顧弱化和生理機能退化，入住養老院的老年人有無奈的負面情緒，自我否定，降低了自我認可度和社會歸屬感[17]，影響老年人對各項活動的積極性。有調查表明，養老機構對老年人文化娛樂的需求供給嚴重不足，與養老機構缺乏人力和設備有關[18]，可通過完善機構管理，提升專業人員素質，加強個體化心理和社會支持來提高老年人的生活質量[17]。

3.2.2 加大志愿者素質的培養力度，必要時與專業團隊合作 在小丑醫生輸出大國以色列,部分高校已招收小丑照護專業碩士，學生要學習戲劇表演、舞蹈、歌曲、護理學、心理學等方面的知識，使得國外小丑照護的實施者更有能力進行小丑照護[19]。目前，我國參與小丑照護的志愿者以醫學生和醫務人員為主[20]，并不是表演專業出身，這在一定程度上限制了小丑照護的豐富表現，尤其是在即興表演、夸張、舞蹈、音樂、戲劇等方面的靈活運用。故應擴大小丑照護志愿者的招募范圍，對志愿者的準入條件進行限制，有特長和才藝者優先；對志愿者進行才藝和表演方面的培訓，會簡單運用即可；專業性要求比較高的戲曲活動等可與當地劇院聯系，協同開展活動。

3.2.3 小丑照護團隊規范專業培訓內容 我國的小丑照護處于起步探索階段，成都醫學院于2016 年將其納入選修課[20]，但并沒有相關教材的報道，全國范圍的小丑照護培訓舉行了3 屆，由以色列專業人士主講，以游戲形式為主，輔以幾次跟班實踐訓練，培訓內容包括共情、夸張、感知眼神、想象力等。除此之外，針對兒童小丑照護，山西、廣東、四川的有關學者指出培訓應包括理論知識、跟班實踐和后期反思提高[21?23]，對老年人的相關報道僅限于一篇國外經驗分享[24]，缺乏專業培訓。因此，小丑照護團隊可邀請專業人員系統培訓小丑技巧的應用，針對老年人的生理及心理特征進行專門訓練[10,25]，如共情、嘲諷、對歷史事件的戲劇化表演；我國各地區小丑照護專家可以在多年實踐經驗、理論研究的基礎上聯合撰寫適用于我國的培訓教材，以利于小丑照護的長遠科學發展。

3.2.4 豐富活動形式、內容，建立信任關系 本研究發現，我國老年人傾向于安靜地陪伴和鼓勵式的活動體驗，受老年人身體情況、志愿者自身條件及養老院設施等限制，需要組織方提前策劃，限制了活動的靈活性，不能關注到每個老年人的需求和反應，不能做到充分互動。故應注意：①增加小丑照護的活動方式和活動內容[26]，將個體活動和團體活動相結合；②和養老院配合，有目的地設計文化娛樂活動，定期舉辦；③長期堅持，與老年人建立信任關系，這在小丑醫生應用于老年人的過程中尤為重要。Kontos 等[16]為期26 周的一項干預研究證明了時間和耐心的效果。

3.3 對小丑照護方案的思考 結合前期實驗和本研究結果，小丑照護應用于我國老年人時要結合老年人的生活背景和社會文化環境，堅持本土化[21,27]和個性化[10]的方案設計原則，重視文化和藝術對老年人的影響，從社會人的角度看待老年人并與其充分互動[28]。志愿者應勇敢展現自己，必要時把自己表現為弱勢的一方，用愚笨錯誤的行為逗樂老年人、樹立老年人的自信心。同時需要取得各方配合，將個體干預和團體干預互補應用，發揮不同優勢，并持之以恒。

3.3.1 前期調研 充分調研評估老年人的生理機能、興趣愛好和養老院的情況[17]，通過交流取得老年人的信任和配合。

3.3.2 人物準備 妝容簡單[10]，可佩戴紅鼻子，衣物以色彩明亮的小丑服裝為主，配以小丑白衣，魔術包里備活動所需物品、器具，特別用物和場地需提前準備。

3.3.3 技巧和方法 技巧有幽默、尊重、賦權、肯定鼓勵、關注、創新、即興創作、自嘲、聆聽等；方法可以是回憶、歌曲、舞蹈、戲劇、講笑話和故事、做游戲、知識宣講 等[28?29]。

3.3.4 個體干預 1 個或2 個小丑面對單個老人或一個宿舍的老年人，綜合運用以上技巧和方法，根據老年人的喜好和需要互動，視老年人情緒及配合程度決定照護時間。

3.3.5 團體干預 依據老年人需求擬定有針對性的主題并策劃，組織老年人參與，發揮老年人的自主性和積極性，小丑醫生負責活躍氣氛，協調和引導每位老年人參與到活動中，照護時間視老年人情況而定。根據文獻和本研究結果，設計以下主題：①“喜劇之王”，考慮老年人的聽力、語言及理解能力，選取幽默影視作品觀看并邀請老年人分享體會；②“誰是笑星”，通過傳手絹的方法讓老年人講笑話、回憶趣事，講述結束后進行“笑星”投票，給予獎勵；③“我是丑角”，觀看幽默戲曲，或邀請專業人員表演，表演結束后輔助老年人角色扮演，拍照留念；④“老年文娛班”，主要是手工、舞蹈、歌唱活動及其他學習活動，提前學習手工和秧歌表演，邀請、組織老年人參加，及時給予鼓勵和表揚，在老年人中選擇領唱人員，帶領大家唱歌，閱讀、學習詩詞或簡單文章及醫學保健知識；⑤“新聞大嘴巴”，選擇有影響力的歷史事件，如新中國成立及時政熱點，帶領老年人讀新聞并發表自己的觀點；⑥“大王贏了！”棋類比賽，老年人和小丑共同參與，期間小丑負責出錯、適時輸掉比賽，應有老年人參與裁判，負責抓“老千”，宣判比賽結果。

3.3.6 后期反思提高 運用網絡新媒體APP，如微信、美篇、公眾號等實現團隊共享和學習，提高照護質量。

3.3.7 注意事項 尊重老年人，勿強行干預，及時退出；做好預防突發情況的準備。

4 小結

在養老機構老年人群中開展小丑照護，照護內容和方案設計要體現本土特色，開展形式、照護內容多樣化，靈活運用相關技巧和方法。同時，本研究發現，目前小丑照護活動存在一些限制，主要體現在以下方面：老年人積極性不高，養老院人力資源不足，小丑照護志愿者自身能力有限及組織培訓有待提高。建議提高招募的志愿者質量，完善培訓內容，增強培訓效果，在充分調研的基礎上，針對老年人的需求設計個性化的方案，以提高老年人的自我意識和自我價值感，改善孤獨、焦慮、抑郁等不良情緒，提升生存質量和生活滿意度。

本研究的不足之處是只訪談了一所養老院的老年人，訪談對象較少，不能完全代表太原市及更大范圍的老年人的意見，建議后期擴大訪談范圍和對象，提高適用性；另一方面，該方案正處于實施階段，其應用效果有待后續報道，建議通過質性研究和量性研究相結合的方式進行實證評估。