仝小林治療核酸檢測陰性的重型COVID-19臨床診斷病例思考

李修洋 ，雷 燁，方繼良，樊璦晗，王 強，劉文科，唐 爽，吳 輝

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.陜西中醫藥大學第二附屬醫院，陜西 咸陽 712000；3.東北國際醫院，沈陽 110000；4.北京中醫藥大學，北京 100029；5.武漢市第一醫院，武漢 430000）

新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019,COVID-19）是人體感染新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）而引起的一種急性呼吸道傳染病，以發熱、干咳、乏力為主要臨床表現[1]，潛伏期1～14 d，多為3～7 d，重癥、危重癥患者中也有不發熱、中低熱，病情1～2周后，突然喘憋、ARDS、呼吸衰竭，甚至出現多器官衰竭、死亡。中醫將本病歸屬“疫病”范疇[2]。中國科學院院士仝小林受命于國家中醫藥管理局和國家衛生健康委員會，擔任國家中醫醫療救治專家組共同組長，于2020 年1 月24 日晚抵達武漢，深入一線實地考察與診療，從中醫角度將COVID-19 定義為“寒濕疫”[3]，即寒濕裹挾戾氣由三表（腠理、呼吸道、消化道）侵襲人體，病位在肺脾，可波及心、肝、腎；其以寒濕傷陽為主線，兼有化熱、變燥、傷陰、致瘀、閉脫等變證[1]；建議中醫藥防治全程參與，以分期辨證為主，并推薦中成藥、通治方、非藥物療法等，提出集預防、治療、康復為一體的中醫藥防治方案，且已被國家衛健委與國家中醫藥管理局共同頒布的新冠肺炎防治指南中采納[4]，并在全國的發病區域實施。該方案在醫學觀察期、輕型、普通型人群中，中醫中藥治療率80%以上，收效良好。現就仝小林院士參與會診的1 例病案整理總結，供同道參閱。

1 病例報告

李某，男，71 歲，以乏力、氣短1 周余為主訴，于2020 年2 月14 日入院。入院前有與新冠肺炎患者密切接觸史（其妻子被確診為新冠肺炎），于社區隔離期間發現肺部影像學異常。1 周前無明顯誘因出現乏力癥狀，自訴稍活動后氣喘，伴疲勞、食欲減退，無明顯咳嗽、咳痰、腹瀉、咽痛、鼻塞、流涕等癥狀。查肺部CT 提示（2 月12 日，湖北省中山醫院，見圖1）：雙肺斑片狀影，自服頭孢類藥物（具體不詳）及奧司他韋。入院時患者精神、睡眠狀態一般，食欲下降，大小便正常，體質量較前無明顯變化。既往無慢性基礎疾病史。入院診斷：新型冠狀病毒肺炎（臨床確診病例）[5]；低蛋白血癥。2020 年2 月14—19 日，癥狀以乏力、氣喘為主，活動受限，食納可，大小便正常。西醫治療：抗病毒、化痰平喘、補充人血白蛋白。予鼻導管吸氧，鹽酸阿比多爾膠囊，每次1 粒，鼻飼，每日1 次，莫西沙星片，每次0.4 g，鼻飼，每日1 次；乙酰半胱氨酸泡騰片，每次0.6 g，鼻飼，每日2 次。人血白蛋白，每日20 g，靜脈滴注，每日1 次，用0.9%氯化鈉注射液100 mL 沖管。

2 月20 日，患者無發熱，仍有氣喘、乏力，偶有咳嗽咳痰，食欲欠佳，舌紅，苔少，脈弦，肺部CT提示（2 月20 日，武漢市第一醫院，見圖2 ）：兩肺彌漫性網格影，提示病毒性肺炎合并肺間質纖維化。中醫科醫師會診后予中藥處方：茯苓 15 g，當歸 10 g，甘草 6 g，梔子 10 g，牡丹皮 12 g，黃芪 20 g，黨參12 g，麩炒白術10 g，共3 劑，每次100 mL，每日1 劑，早晚2 次溫服。

圖1 肺部CT：雙肺彌漫性斑片影

圖2 肺部CT：兩肺彌漫性網格影、肺間質纖維化

2 月23 日，患者乏力，干咳少痰，胸悶氣短，睡眠欠佳，飲食欠佳，大小便正常，舌紅，有裂紋，少苔，脈細數。查體：體溫36.8 ℃，心率每分鐘105 次，呼吸頻率每分鐘22 次，鼻導管吸氧高流量5 L/min，指脈氧92%。2 月21 日、23 日2 次新冠病毒核酸檢測：陰性。中醫專家組仝小林院士查看病人后認為：患者病情日久，氣血陰津耗損嚴重，故需要大量補氣養陰。具體方藥如下：西洋參12 g，麥冬45 g，醋五味子9 g，生地黃30 g，赤芍30 g，知母15 g。共3 劑，每次200 mL，每日1 劑，服用方法同前。

2 月26 日，患者服中藥后神志清楚，精神可，感覺胸悶明顯好轉，乏力較前減輕，舌淡紅，苔薄，脈弦，體溫 36.7 ℃，鼻導管吸氧3 L/min，指脈氧 98%。心率每分鐘82 次，呼吸頻率每分鐘22 次，血壓96/50 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。仝小林院士再次查看病人后示：經前期補氣養陰治療后，患者氣陰兩虛的癥狀較前明確好轉，故不宜再用大量滋陰的寒性藥物，需在前期治療的基礎上，重視對中焦胃氣的保護，采用升陽益胃之法，鞏固后天之本，具體方藥如下：黃芪20 g，法半夏9 g，黨參10 g，炙甘草9 g，獨活9 g，防風9 g，白芍10 g，羌活9 g，陳皮6 g，茯苓10 g，柴胡6 g，澤瀉6 g，麩炒白術10 g，黃連2 g。共3 劑，每次200 mL，每日1 劑，服用方法同前。

2 月28 日，患者間斷干咳、活動后胸悶氣喘，體力較前好轉，已能下地活動，食納睡眠一般。轉入普通病房。同時飲食調理，加強營養，每日予補充人血白蛋白20 g。3 月6 日，查2019-nCoV IgM、2019-nCoV IgG（+-）弱陽性，支持新型冠狀病毒肺炎診斷。3 月7 日，胸悶氣喘癥狀基本消失，停止氧療，體力明顯好轉，活動后無胸悶氣短及發熱，復查肺部CT，滲出灶明顯吸收，于3 月5 日、3 月10 日2 次復查2019-nCoV 核酸檢測均為陰性，1周后復查，擇期出院。病情轉歸示意圖，見圖3。

圖3 李某病情轉歸示意圖

2 病例分析

李某，男，年過七旬，以氣喘、乏力為主癥，偶有咳嗽咯痰，食欲欠佳，舌紅，苔少，脈弦，全病程中未見發熱。仝小林院士言本病“乏力尤為突出，常為始發之癥……非由寒濕阻肺，實緣寒濕困脾”。患者因寒濕阻肺而喘，困脾而乏力，脾失健運，水津不得四布。初次使用中藥，會診醫師組方以黨參、麩炒白術、茯苓、甘草，四君子湯益氣健脾，黃芪、當歸補益氣血，梔子、牡丹清氣分血分之邪毒。

患者服藥后癥狀未見明顯改善，仝小林院士診后示患者早期雖寒濕困脾，但病情日久，氣血陰津耗損嚴重，加之年邁，需要大劑量補氣養陰，組方以西洋參、生地黃、麥冬、醋五味子為主藥，以生脈飲為基礎方，加生地黃益氣養陰，少佐知母、赤芍清熱除煩，活血。全方藥味少，劑量大，效力專。服藥3 d 后，氣陰兩虛癥狀減輕，不宜再使用大量滋陰的寒性藥物，以防傷陽、戀邪。危急已解，脾虛濕困為本的主要矛盾凸顯，脾虛運化無力，加之升降出入通道受阻，中樞不運，清陽不升濁陰不降，故胸悶氣喘，困倦疲乏，此時采用升陽益胃之法，鞏固后天之本，以升陽益胃湯、二陳平胃散為基礎方，加舒肝燥濕祛風之劑。方中黃芪、黨參、麩炒白術健脾益氣，陳皮、法半夏、茯苓、炙甘草化痰燥濕，柴胡、白芍、獨活、羌活、防風、澤瀉疏肝祛風。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎屬中醫“疫病”范疇，“疫”在《素問·刺法論》記載：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”“正氣存內，邪不可干，避其毒氣?！辈苤病墩f疫氣》載：“建安二十二年（公元217年），癘氣流行，家家有僵尸之痛，室室有號泣之哀”，描繪了當時疫病就有癥狀相似、傳染性強的特征，疫病所到之處，到處可見“闔門而殪，覆族而喪”的慘狀。

3.1 從病例看新冠肺炎流行病學特點 李某，男，71歲，感染新型冠狀病毒肺炎，追問流行病學史，發現在1 月25 日—2 月4 日（發病前10 天內），曾與其妻子外出到武漢百貨商場及小區附近菜市場購物，未做任何個人防護，且李某妻子已被確診為新型冠狀病毒肺炎。李某在發病初期，先出現乏力、納差、全身酸痛，臥床休息后不能緩解，后乏力逐漸加重，發展為臥床不起、不欲飲食、氣短、房間行走三兩步即感氣短，但無發熱、咳嗽癥狀，未予重視。自行居家隔離，未使用藥物干預。經核酸檢測持續陰性，依據肺部影像學及臨床癥狀可臨床診斷，在病程第22 天，查2019-nCoV IgM、2019-nCoV IgG（+-）弱陽性。

流行病學特點：從患者的流行病學史分析，有武漢暴露史，外出購物，沒有進行任何防護措施；且其妻子確診為新冠肺炎，體現了新冠肺炎家族聚集性傳播的特點。武漢市新冠肺炎家庭聚集性疫情主要呈現三個特點：一是 “傳播快”，當家庭內首發病例出現癥狀后，受感染的家庭成員平均在3 d 后發病，而單位內續發病例與首發病例的發病時間間隔平均為7 d，表明由于家庭內成員的反復密切接觸，造成傳播速度要比集體單位快；二是“續發率高”，26 起家庭聚集性疫情中，50%的家庭續發病例2 例及以上，最多的續發病例5 例，尤其是多次聚會聚餐的家庭中，續發病例的平均數為4 例；三是“聚餐聚會成為家庭內傳播的重要風險”，26起家庭聚集性疫情中，有10起（38%）都是由聚餐聚會的暴露引起[6]。

3.2 從病例看新冠肺炎癥狀特點 該例患者始終以氣短、乏力為主癥，病程中咳嗽不明顯，全程均無發熱，病程中多次新冠病毒核酸檢測為陰性，但肺部CT示大部為斑片狀實變及磨玻璃滲出影，血氧飽和度＜93%，病損進展快、程度重，很快發展至呼吸困難、喘憋，需高流量吸氧，甚至機械通氣。李某平素體質較好，無基礎疾病，病情進展相對較慢，后期轉為重型，在中西醫結合治療下治愈。

3.3 從病例看新冠肺炎治療特點 李某入院時發病1周，采取規范的中西醫結合治療，早期及時祛邪，且寒濕疫毒病位尚淺，易引邪外出，最終治愈出院。對于新冠肺炎，尤其年長患者，早期溫陽化時，挽救陽氣十分必要。即使病情變化需要滋陰清熱，也應中病即止，隨時觀察病機轉變，不可長期過用寒涼滋膩之品，以防陽氣困遏，病深危重。年老者，先后天之本皆已虧虛，病重之時，正邪交爭，更需培補后天之本以養五臟，方能增強正氣。仝小林院士初次會診該患者以生脈飲為主方是此病例治療的關鍵轉樞?；颊咔捌趹么罅靠共《舅幬?，加之病程日久，其舌干紅少苔，已見氣陰不足之象，故此時先補養氣陰。用西洋參補氣而不燥熱，麥冬養肺胃之陰，五味子收斂氣陰。服藥3 劑后，患者氣陰不足癥狀改善明顯，此時善后虛調補脾胃，但因余邪未清，不能一味補益，以李東垣升陽益胃湯為主方，補脾氣而散余邪。此病例提示，一是治療要早，即使無發熱，咳嗽不顯，亦應重視，老年患者發熱不顯很可能是正氣不足表現；二是早期治療要健脾祛濕，防止寒涼傷陽，老年患者要始終注意顧護陽氣；三是善后調理要注意余邪留戀的問題，疫挾寒濕，濕性纏綿，易留而不去，即使重癥轉安，亦有邪氣存留，故扶正應兼顧祛邪。

這例COVID-19 重型患者以“寒濕傷陽”為基本病機，患者在重癥期，寒濕傷陽，病久瘀熱傷陰阻絡，中醫用藥之偏性糾病邪之偏性，健脾益氣，升陽益胃之法，并佐燥濕祛風通絡之藥，乏力、氣喘得緩，亦能改善寒濕疫所致肺絡瘀滯之微癥瘕形成，也就是防治肺纖維化。本例病患診療以仝小林院士“寒濕疫”理論為指導，且貫穿COVID-19 全程，針對病例所處的分期分證、病家體質、環境氣候等特點，找準核心病機，處方用藥。年邁體虛的患者陽氣虧虛，寒濕郁遏更加耗損陽氣，嚴重者陽氣大虧，或陽氣不能振奮驅邪外出而成真寒假熱之象，或形成閉證、喘證、脫證等重癥，治療上應先別陰陽、正邪、臟腑、氣血、化燥以及痰濕瘀等因素，隨證治之。該例新型冠狀病毒肺炎患者早期發病，但核酸檢測陰性，不能排除新冠肺炎，也不能衡量患者病情的輕重，患者發病、病情進展、預后轉歸與患者年齡、體質、基礎疾病、救治方式等多種因素有關，在發病早、中期采用中醫藥治療祛除寒濕、固護陽氣，同時減輕寒涼型抗生素等帶來的不良反應，對于改善疾病轉歸、降低病死率具有十分重要的作用。