柴胡桂枝湯加減治療冠心病氣滯心胸證臨床療效觀察

沈 雁，曹 玉

（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院心內科，上海 200437）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈痙攣收縮、狹窄或閉塞引起心肌缺血缺氧、壞死的心臟疾患。2016 年全球死于冠心病的人數約為943 萬人，占全人類死亡數的16.6%。我國2018 年的心血管報告[1]，我國冠心病患病人數為1100 萬人，且冠心病的死亡率呈上升趨勢。目前冠心病的西醫治療以抗凝、溶栓等治療為主，取得一定療效，但目前仍存在患者生活質量較差、藥物存在不良反應以及遠期生存率低等問題。目前中醫藥治療冠心病仍以活血化瘀、豁痰宣痹為主。本研究將調肝通陽法作為治療冠心病的大法，以柴胡桂枝湯治療冠心病穩定型心絞痛（氣滯心胸證）患者，并觀察其臨床療效及安全性，評價調肝通陽法論治冠心病臨床療效，為經方防治冠心病提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月-12 月在上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院就診，且辨證為氣滯心胸證的冠心病穩定型心絞痛患者78 例，均符合納入標準。遵循隨機對照1:1 的原則，將病例分為對照組與治療組，各39 例。對照組由于拒絕填寫中醫證候量表而脫落1 例，治療組由于非規律服用中藥脫落1 例以及拒絕抽血脫落1 例。資料完整者，對照組38 例，治療組37 例，共計75 例。經統計分析，治療組，男20 例，女17 例，平均年齡（64.22±6.72）歲，平均病程2.0（1.0,4.0）年，吸煙者15 例，心絞痛I 級12 例，II 級12 例，III 級13 例；合并高血壓24 例，糖尿病7例，高脂血癥7 例；對照組，男20 例，女18 例，平均年齡（65.68±5.97）歲，平均病程2.0（1.0,5.0）年，吸煙者12 例，心絞痛I 級13 例，II 級17 例，III 級8例；合并高血壓20 例，糖尿病9 例，高脂血癥5 例。2 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 1）冠心病穩定型心絞痛，依據《歐洲心臟病學會穩定型冠狀動脈疾病管理指南》[2]《缺血性心臟病的命名及診斷標準》[3]制定：①近2 月內心絞痛發作的誘因、心絞痛發作的頻率、持續時間或緩解方式無變化,無近期心肌損傷的證據（肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I 正常、靜息心電圖未顯示ST 段呈弓背向上型顯著抬高）。②冠狀動脈造影或CTA 檢查：左前降支、右冠狀動脈、左回旋支和左主干主要冠狀動脈狹窄介于50%～75%；或者除主要冠狀動脈外，如對角支等側支冠狀動脈狹窄介于50%～100%。2）中醫胸痹—氣滯心胸證辨證標準：參照2017 年“十三五”規劃張伯禮、吳勉華主編《中醫內科學》[4]，結合臨床實際制定中醫證候診斷標準，主癥，①胸痛；②胸悶；③胸脅脹滿。次癥，①心煩、喜太息；②心悸；③失眠多夢；④脘腹脹滿。舌暗紅，舌苔薄或薄膩，脈細弦。具備主癥1 項及次癥2 項，參照患者舌脈可辨證為胸痹—氣滯心胸證。3）心絞痛分級，參考CCS 心絞痛分級標準：①I 級，登樓等一般活動不受限，持續用力或強/快活動可誘發心絞痛。②II 級，一般體力活動時僅輕度受限；心絞痛在寒冷、快步、精神應激、飯后誘發；登樓一層以上或者平地正常步速行走200 m以上受限。③III級，爬樓一層或平地步行＜200 m受限。④IV 級：輕微活動時或在休息狀態亦可出現心絞痛。

1.3 納入與排除標準 納入標準：1）符合冠心病穩定型心絞痛、胸痹病—氣滯心胸證診斷標準；2）受試者年齡40～80 歲，包括40 歲及80 歲，性別不限；3）受試者知情同意參與本研究，簽署知情告知書且能配合治療。同時符合以上3 條者可入組。排除標準：1）確診為急性心肌梗死（包括壞死性Q 波與非壞死性Q波型）、不穩定型心絞痛以及如甲亢、更年期癥候群、膽心病、神經官能癥、胃及食管反流、神經炎、外傷等所致胸痛者；2）具有下列因素：如重度心力衰竭者、心源性休克、嚴重室性心率失常、梗阻型或擴張性心肌病、心包填塞、血液動力學不穩定的嚴重的心臟瓣膜病變、肺栓塞、不易控制的高血壓以及嚴重的感染等；3）雖符合冠心病穩定性心絞痛的診斷標準，但是未參照相關指南進行常規治療的患者；4）合并有肝腎、造血系統及內分泌系統等嚴重疾病者；5）有精神異常及不愿合作者；6）妊娠、哺乳期婦女或有生育要求的女性；7）過敏體質或多種藥物過敏者；8）研究者認為存在有不適合參加本研究的其他情況。

1.4 剔除與脫落、中止標準 剔除病例標準：1）受試者被誤診、誤納；2）受試期間不能遵守方案要求、不能遵循用藥要求者；3）受試期間未作任何記錄者。脫落標準：1）受試期間受試者自行退出者；2）受試期間失訪者；3）受試者依從性差、或資料不全等影響藥物療效或研究安全性判定者。中止標準：1）受試者發生嚴重不良事件而不宜繼續本研究方案者；2）受試者在本試驗期間病情加重需住院治療或行血運重建手術治療者；3）受試期間受試者發生突發性嚴重疾病，需采取緊急措施者。

1.5 治療方法 1）一般治療：盡量避免各種誘因，節飲食、禁煙酒、暢情志、適當運動。2）分組用藥：療程為8 周。對照組，參照2018 年《冠心病合理用藥指南》[5]，給予對照組冠心病穩定性心絞痛的常規基礎西醫用藥治療，包括改善缺血、減輕癥狀的藥物（β受體阻滯劑、硝酸酯類、CCB）；預防心肌梗死、改善預后的藥物（抗血小板聚集藥、β 受體阻滯劑、他汀類、ACEI 或ARB 類）以及其他藥物（曲美他嗪、尼可地爾）。治療組，在西藥常規治療的基礎上聯合柴胡桂枝湯加減治療。以“柴胡、桂枝、白芍、半夏、黃芩、人參、甘草、生姜、大棗”等為主方口服，隨癥加減，如胸悶胸痛明顯者，加當歸、川芎、赤芍等；如心煩易怒、口干便秘者，加用牡丹皮、梔子等；如畏寒肢冷，脈沉細者，加用肉桂、干姜等。煎服方法：由醫院代煎，中藥每天1 劑，水煎2 次，每次取汁150 mL，混勻，共300 mL 左右，分早晚2 次口服。3）禁用藥物：研究期間不可服用除本試驗給藥外的其他治療冠心病的中藥、中成藥。

1.6 觀察指標 療效觀察指標：1）中醫證候，將癥狀進行分級量化[6]，分級量化為主癥0 分、2 分、4 分、6 分；次癥0 分、1 分、2 分或3 分；2）心絞痛療效及心電圖療效；3）西雅圖心絞痛量表積分，包括心絞痛穩定狀態（AS）及發作頻率（AF）、軀體活動受限程度（PL）、治療滿意程度（TS）、疾病的認識（DP）5 個維度。安全性觀察指標：1）常規基礎生命體征檢測：包括血壓、心率、心律、呼吸、體溫等；2）治療前后分別檢測患者血常規、肝腎功能等指標，治療過程中如必要，則隨時檢測，以評價用藥的安全性。

1.7 療效評價方法 采用尼莫地平法[6]，分為顯效、有效、無效和加重。心絞痛、心電圖療效參照《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標準》[7]制定，分為顯效、有效、無效和加重。

1.8 統計學方法 本研究采用Statistical Product and Service Solutions 軟件21.0 版本進行統計分析。1）計量資料：如果對照組和治療組的計量資料均符合正態分布時，統計描述采用均數±標準差（）表示；統計分析組內前后對比采用用配對t檢驗，組間對比采用獨立樣本t檢驗。如果對照組和治療組的計量資料不符合正態分布時，統計描述采用中位數及四分位間距M（Q25,Q75）表示，統計分析采用非參數秩和檢驗。2）計數資料：統計描述以頻數（構成比）表示，統計分析用非參數秩和檢驗或χ2檢驗。3）等級資料：統計描述采用頻數（構成比）表示，統計分析采用非參數秩和檢驗進行。

2 結果

2.1 2 組中醫證候療效結果比較 見表1。

表1 2 組中醫證候療效結果比較 例

2.2 2 組治療前后中醫證候積分比較 見表2。

表2 2 組治療前后中醫證候積分比較[M（Q25，Q75）] 分

2.3 2 組心絞痛療效結果比較 見表3。

表3 2 組心絞痛療效結果比較 例

2.4 2 組心電圖療效結果比較 見表4。

2.5 2組治療前后西雅圖心絞痛量表積分比較 見表5。

表4 2 組心電圖療效結果比較 例

表5 2 組治療前后西雅圖心絞痛量表積分比較 [M（Q25，Q75）] 分

2.6 安全性評估 受試者在服藥過程中，對照組有1例出現輕度惡心，1 例出現輕度腹瀉；治療組有2 例出現輕度腹瀉，經過調整服藥時間及服藥方法后，患者不適癥狀均好轉。經過對2 組受試者治療前后血常規、肝腎功能檢測，各項指標未發現異常明顯變化，證實柴胡桂枝湯臨床應用安全。

3 討論

本研究以經方柴胡桂枝湯聯合常規西藥治療冠心病穩定型心絞痛，從臨床角度驗證調肝通陽法治療冠心病穩定型心絞痛的有效性及安全性。研究結果表明，從中醫證候療效、心絞痛療效、靜息心電圖療效方面，治療組均優于對照組（P＜0.05）。2 組西雅圖心絞痛量表各維度積分治療前后差值比較，治療組優于對照組（P＜0.01 或P＜0.05）。2 組患者治療前后血常規、肝腎功能各項檢測指標未發現明顯異常變化。提示柴胡桂枝湯能有效的改善冠心病穩定型心絞痛患者的臨床癥狀、提高患者生活質量、能有效改善患者心電圖缺血情況，且臨床應用安全。

冠心病的中醫病名可概括為“胸痹”“心痛”范疇，中醫認為本病病機為“陽微陰弦”即本虛標實，心氣或心陽不足，寒凝、氣滯、痰濁、血瘀等邪實阻于胸而致病[8]。陽氣不通是胸痹心痛發病的重要病機[9]。目前中醫藥治療冠心病仍以活血化瘀、豁痰宣痹為主，《血證論》記載：“以肝屬木，木氣沖和調達，不致遏郁，則血脈通暢”。木生火，肝生心，補母可以令子實，肝血充盈、肝主疏泄功能正常則心陽充足、血脈通暢[10]；若肝失疏泄，條達氣機功能失職，心脈血行失于調攝，筋脈拘急，氣血郁阻心脈，則發胸痹心痛。本研究集調肝和通陽為一法，通陽以暢血脈、調肝以暢氣機，調肝通陽法可作為治療冠心病重要法則，《金匱要略》記載“治心腹卒中痛者，柴胡桂枝湯主之”，柴胡桂枝湯可作為冠心病早期辨證論治的主方。