錐顱穿刺抽吸術聯合置管引流治療臨界量基底節腦出血的臨床觀察

歐海榮，覃木秀 ，龍霄翱 （.廣東省吳川市人民醫院神經外科一區，廣東湛江 524500；2. 廣東醫科大學附屬醫院神經外科，廣東湛江 52400）

手術臨界量腦出血是一種顱內出血量接近開顱血腫清除的手術指征的一類腦出血，目前對非動脈瘤等血管性、非腦瘤卒中等原因導致的手術臨界量腦出血，臨床上主要以內科保守治療為主[1]。對幕上腦出血出血量在20～30 mL，中線位移小于0.5 cm的手術臨界量腦出血患者的治療，尚存在一定的爭議[2-3]。手術治療能夠迅速解除血腫壓迫，減輕血液及其代謝產物對腦組織造成的繼發性腦損傷，但手術可造成機械性腦損傷；而內科保守治療血腫吸收較慢，存在血液及其代謝產物的持續性腦損傷效應[4]。錐顱穿刺抽吸術聯合置管引流術是一種實用且方便的微創手術治療方式，對腦出血治療較開顱手術有更好的治療效果[5-6]，我科近年來開展此術式，現將研究結果及手術體會報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

選擇2017年1月至2018年12月收治的基底節腦出血量在20～30 mL的自發性腦出血患者95例作為研究對象，均符合以下標準。納入標準：(1)出血量20～30 mL，中線移位＜0.5 cm的基底節腦出血患者；(2)年齡18～70歲；(3)患者家屬知情同意加入該研究。排除標準：(1)合并精神性疾病、感染性疾病、免疫缺陷、代謝性疾病者；(2)研究期間死亡、要求退出者。根據隨機數字表法兼顧患者家屬意愿選擇進行錐顱穿刺抽吸術聯合置管引流治療(手術組，53例)或保守治療(保守組42例)。手術組中男29例，女24例；年齡32～57歲，平均(44.3±6.9)歲，入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)為(8.98±1.79)分。保守組中男23例，女19例；年齡38～69歲，平均(47.2±7.4)歲，入院時GCS評分為(8.95±1.72)分。兩組患者的性別、年齡、入院時GCS評分等差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究上報相關醫學倫理委員會進行審批并經批準進行，無相關利益沖突。

1.2 治療方法

手術組患者采用錐顱穿刺抽吸術聯合置管引流治療，步驟如下：根據CT影像圖片中血腫的位置和特征，確定血腫最厚點為錐顱位置，錐開顱骨及刺破硬腦膜后，采用硅膠引流管置入血腫中間位置，緩慢進行部分血腫的抽吸。固定硅膠引流管于患者頭皮，聯通三通引流器。繼續引流4 h，然后通過三通引流器注射5萬U尿激酶，夾閉2 h后打開繼續引流，12 h/次。復查CT評估血腫引流情況，72 h內拔出引流管以降低顱內感染風險。注意保持切口的消毒，并加強抗感染治療。對照組患者作內科保守治療，包括生命體征監測、調整機體水電解質等內環境、甘露醇脫水、鎮靜、神經營養及對癥支持治療等。

1.3 觀察指標

1.3.1 CT影像學變化 患者治療前及治療后第1、3、7天進行CT平掃檢查，主要關注腦血腫的變化情況、血腫周圍腦水腫的情況。

1.3.2 神經功能缺失評分 入院時和第28天，用美國國立衛生研究院卒中量表評分(NIHSS)評估患者神經功能恢復情況。

1.3.3 炎癥因子指標 治療后第7天，采用電化學發光法檢測患者外周血清白細胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)的水平。

1.3.4 住院期間并發癥 觀察癲癇、顱內感染、肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓的發生情況。

1.3.5 遠期臨床預后 治療后第6個月，以格拉斯哥結局評分(GOS)、日常生活活動能力評分(ADL) 評估患者的臨床預后。

1.4 統計學處理

使用SPSS20.0軟件進行統計學處理，計數資料以率(%)表示，采用(校正)χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗；等級資料采用Mann-Whitney U檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CT檢查結果

手術組經治療后有效去除了腦內血腫，未出現血腫增加的病例。保守組血腫吸收較慢，且9例患者血腫繼續增加，其中5例達到手術指征，急診行開顱血腫清除術治療。CT影像學顯示手術組患者腦水腫程度較輕，而保守組患者均出現了程度不一的腦水腫，且5例血腫增加并達到手術指征的患者水腫較為嚴重。

2.2 神經功能缺失評分

兩組患者治療前NIHSS評分差異無統計學意義(P＞0.05)，治療后第28天，手術組患者NIHSS評分顯著低于保守組(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者NIHSS評分的比較(±s)

表1 兩組患者NIHSS評分的比較(±s)

與保守組比較：aP＜0.01

n 治療后第28天組別手術組保守組53 42入院時18.45±4.53 19.00±4.89 8.79±2.30 13.36±5.04 a

2.3 炎癥因子水平

治療后第7天，手術組患者血清炎癥因子IL-1、TNF-α、CRP水平均低于保守組，差異有統計學意義(均P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

表2 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

兩組比較均P＜0.01

組別手術組保守組CRP/(mg/L)16.89±7.21 27.12±11.83 n 53 42 IL-1/(ng/L)201.34±62.13 275.00±63.44 TNF-α/(ng/L)51.17±15.45 68.31±19.49

2.4 住院期間并發癥發生情況

兩組患者的肺部感染、泌尿系感染、癲癇、顱內感染、深靜脈血栓發生情況差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者住院期間并發癥發生情況的比較 (例)

2.5 臨床預后

手術組患者第6個月時ADL評分高于保守組，差異有統計學意義(P＜0.05)，GOS評分平均秩高于保守組(P＜0.01)，見表4。

表4 兩組患者第6個月時ADL、GOC評分的比較

3 討論

外科手術清除腦血腫是治療腦出血的有效措施，快速清除血腫既能減輕血腫對正常腦組織的壓迫引起的腦局部缺血缺氧性反應[7-8]，又能預防血液及其代謝物繼發性出血對患者周圍腦神經細胞造成的毒性損傷[9-10]。然而對手術臨界量腦出血患者的治療尚存爭議[3-4]。外科手術治療時，不論是小骨窗開顱血腫清除術，或是鎖孔顯微手術、神經內鏡手術，都存在術中牽拉血腫周圍腦組織，引起腦缺血、腦水腫等二次腦損傷風險[11-13]，因此部分神經科醫生認為對這類手術臨界量腦出血患者的治療應采用內科保守治療為主，避免手術造成醫源性損傷加重病情[14]。然而，不可回避的問題是，血腫的存在會造成持續性的毒性損傷[15]。

錐顱手術屬于微創手術之一，具有神經創傷輕、血清清除率高、術后感染發生率低，對血腫清除后再出血有較好的引流作用。大量研究表明，錐顱穿刺抽吸術聯合置管引流治療能夠提高腦出血患者的臨床預后。本研究對比了錐顱穿刺抽吸術聯合置管引流治療與內科保守治療在手術臨界量腦出血患者中的療效差異，結果表明：錐顱穿刺抽吸術聯合置管引流能有效清除腦血腫，CT復查顯示腦水腫高峰期的程度顯著減輕，患者臨床預后ADL評分和GOS評分更佳，而且在肺部感染、泌尿系感染、癲癇、顱內感染、深靜脈血栓發生情況方面與內科保守治療的差異無統計學意義(P＞0.05)。我們推測原因可能是血腫持續存在可引起炎癥反應，而血腫的有效清除能顯著降低機體的炎癥因子水平，從而極大改善了手術臨界量腦出血患者神經功能缺失的修復，改善臨床預后。