欠發達地區居家養老服務的雙元主體模式

陳艷?張江甫

摘要：政府購買居家養老服務已成為中國基于國情應對老齡化社會挑戰的新嘗試。本文以四川省M市A區政府購買服務為案例，探究了欠發達地區居家養老服務的三階段雙元主體模式，并從雙元主體的供需匹配、精準幫扶與全方位測評對其進行了深度理論闡釋，剖析了模式在雙元聯動、專業素養、評估有效性存在的困境，最后，提出應通過政策引導、反向社會嵌入、整合多方資源等措施，建立健全政府、社會組織、社區、家庭多方深度聯動的養老服務體系。

關 鍵 詞：雙元主體;模式;欠發達;居家養老服務;政府購買服務

一、研究問題

政府購買服務的理念源自于西方“民營化”（Privatization）議題，政府將其職責范圍內的公共服務轉介給民間的社會組織，代其為公眾提供相應的社會服務。《國務院辦公廳關于政府向社會力量購買服務的指導意見》明確指出“……進一步轉變政府職能、改善公共服務做出重大部署，明確要求在公共服務領域更多利用社會力量，加大政府購買服務力度”，而政府購買居家養老服務是政府購買服務在養老領域的延伸與拓展。據2017年《中國統計年鑒》人口資料顯示，我國65歲及以上老年人口已經達到15003萬人，占總人口的10.8%，遠遠超過于聯合國7%的老齡化社會標準，老齡化社會使中國養老服務面臨著嚴峻的挑戰與機遇。由于受傳統養老觀念的影響，老年人更傾向于選擇居家養老服務，然而相應的服務供給卻存在著巨大缺口，因此，政府購買居家養老服務蘊含著巨大的市場需求，亟待理論指導與規范。

目前，學者有關政府購買居家養老服務的相關研究聚焦于服務模式、政府責任、治理機制與績效評估四大方面。李鳳琴，陳泉辛（2012）[1]在比較傳統家庭養老模式與機構養老模式基礎上，提出城市社區居家養老服務的鼓樓模式，即以社區為依托、政府購買居家養老服務、社會組織運營的居家養老服務體系;李長遠（2015）[2]總結了上海市普陀區、杭州市江干區、南京市鼓樓區三個典型案例的基層實踐，提出政府購買居家養老服務的三大模式：形式性購買、契約化購買與委托性購買。羅楠，張永春（2012）[3]實地調研了西安市政府購買居家養老服務工作，提出運營經費不足及資金管理不當是阻礙工作開展的最大難題，應提高政府財政支持力度;劉紅芹，劉強（2012）[4]認為政府購買服務是在居家養老服務領域引入競爭機制，政府是服務的供給者，統籌規劃居家養老服務的生產，并進行監督，從而保障公共服務質量;周敏（2015）[5]提出居家養老服務需要走公共服務產業化的發展道路，政府的責任在于政策與法規制定、資金與基礎設施支持、市場的規范與監管。管兵（2015）[6]研究了政府購買服務中的社會組織發展，通過市場競爭機制重塑政府與社會組織關系，通過反向嵌入機制增強政府與社會組織合作伙伴關系;王詩宗（2007）[7]研究了寧波市海曙區政府購買服務的政策，提出地方治理機制成為其有效推進政府購買居家養老服務的保障。包國憲（2012）[8]基于政府購買居家養老服務的效率、服務對象感知服務質量的滿意度雙元維度，構建了政府購買居家養老服務的績效評估模型;吉鵬，李放（2013）[9]運用數據包絡分析法構建了政府“投入—產出”的效率評價指標體系，并針對服務對象的滿意度評估，構建了ACSI評價指標體系。

綜合上述文獻，學者們大都以東部城市社區為案例，探討了政府購買居家養老服務相關問題并取得了豐碩成果。然而在西部欠發達地區，（一）政府購買居家養老服務中的運作過程及多方關系是否會有所差異？（二）政府、社會組織為服務對象提供居家養老服務過程中，是否形成了不同于東部發達城市社區的本土特色模式？（三） 如何評估該服務模式的績效并突破服務過程中遇到的困境？

二、居家養老：概念辨析與服務優勢

居家養老來源于Ramon（2016）[10] “社區照顧”理念，其主要分為社區內照顧（Care in the community）和由社區照顧（Care by the community）兩大方式，居家養老是一種典型的社區內照顧。然而，國內有關居家養老內涵的研究并沒有形成一致性觀點，有些學者甚至不能很好地區分家庭養老、機構養老與居家養老三者間的關系，嚴重阻礙了政府購買居家養老服務研究的順利開展。固然，居家養老與家庭養老、機構養老存在著千絲萬縷的聯系，但同時，它們之間也有顯著的差異，具體比較分析見表1所示。

從上表可得出結論，居家養老本質上是一種介于家庭養老與機構養老間的融合模式，既吸收了兩大養老模式的優勢，又彌補了它們的缺陷，具有廣闊的市場空間與巨大的生命力。

（一）家庭養老與機構養老的優勢整合。

居家養老依托社區，以家庭為基本活動場所，老年人生活在自己熟悉的環境中，避免了環境適應性問題。同時，社區建立了日間照料服務中心，配備了相應的硬件設施，有專職人員提供專業性服務，當老年人遭遇困境時，可以選擇入戶提供服務或到日間照料中心尋求幫助。

（二）家庭養老與機構養老的困境突破。

由于三十年計劃生育政策的影響，目前家庭結構普遍呈現“4-2-1”格局，家庭成年子女工作壓力大，照料老人的時間缺乏。機構養老又背離傳統養老觀念，視為子女“不孝”，且養老機構費用成本高，供需比例失衡，有時“一床難求”。針對上述情況，居家養老能突破其中的困境，既能夠讓子女陪伴父母身旁，減輕其負擔;又能以經濟、效率方式，提供高質量的專業化服務。

（三）老年人多層次需求的滿足。

居家養老服務分為有償性服務與無補償服務兩種，無償性服務是政府養老服務普惠性政策的體現，如針對經濟困難的獨居或空巢老人、“三無”老年人、80周歲以上的高齡老人提供的資金分配、政府補貼等福利服務;有償性服務是針對老年人的多元需求，如醫療援助、健康護理、心理慰籍，與醫療機構簽約，政府提供一定補貼，個人承擔部分費用，專業服務人員定期到老人居住社區及家中，提供日常護理與心理咨詢服務。

三、M市居家養老服務的基層實踐

（一）居家養老服務流程

政府購買居家養老服務是政府及相關部門將其職責范圍內的養老服務事項轉交給有資質的社會組織，代其為社區老年人提供專業性的公共福利服務，并對社會組織提供的服務進行績效評估，于評估合格后支付服務剩余費用的服務形式。自2009年以來，寧波、上海、南京等城市已經開始探索政府購買居家養老服務，取得了豐碩成就，然而在西部欠發達地區，政府購買居家養老服務仍處于探索階段。M市A區按照國務院、省、市相關文件精神，借鑒東部城市的經驗，結合區情，因地制宜探索出一條有本土特色的政府購買居家養老服務模式。A區是該市所轄縣于2016年改編規劃而成的新區，社會及經濟發展相對落后，養老問題比較突出，居家養老服務對象為戶籍在該區60周歲以上的老年人，具體來說分為三大類別：①散居城鎮“三無”老人;②散居農村“五保”供養對象;③城鄉低收入家庭中的失能老人、殘疾老人、獨居老人、80周歲以上高齡老人。服務主體有兩大類：①該區政府及相關部門是居家養老服務的購買方;②該市J居家養老服務中心是服務的供給方。A區民政局以公開招標形式，委托J居家養老服務中心承接了政府購買居家養老服務項目，共計6440位服務對象享受了養老福利服務，健全了該區城鄉社會養老服務體系，具體的服務流程如圖1所示。

（二）三階段的雙元主體模式

從圖1可以看出，A區政府購買居家養老服務是依托于18鄉鎮的街道與村委，由區民政局統籌指導、各鄉鎮民政辦具體負責、各街道/村委干部協調組織、社會組織提供上門入戶服務，從而保障服務對象切實享受居家養老公共福利服務。從服務的生命周期來看，A區居家養老服務劃分為籌劃階段、介入階段、評估階段;從服務的主體來看，包括服務購買主體與服務供給主體，兩者相互作用，形成A區政府購買居家養老服務的三階段雙元主體模式，具體如圖2所示。

1.籌劃階段：雙元主體的供需匹配

A區居家養老服務以全國老齡辦《關于全面推進居家養老服務工作的意見》（〔2008〕4號）、四川省財政廳會同四川省民政廳制定的《四川省政府購買居家養老服務實施辦法》（川財社〔2014〕132號）、M市政府《貫徹落實省政府關于加快發展養老服務業的實施意見的通知》作為政府購買居家養老服務的總原則，18個鄉鎮社區遵照全國老齡辦、省、市相關文件精神，結合A區的實際情況，訂立享受政府購買居家養老服務的服務內容與具體標準，本質上來說是一種“自上而下”為主的需求評估。接著，各鄉鎮以符合條件的老人或家人主動申請為主，社區干部主動走訪為輔的方式進行初選，各鄉鎮民政辦根據社區干部上報名單進行資格審核;對一些符合條件，但不知情的老年人，由村委干部上門宣講政策，鼓勵并協助申請辦理。經過精準識別，A區18個鄉鎮共有6440老人具備享受政府購買居家養老服務的資質。之后，A區民政局按照公開、公正、公平的原則，向社會進行招標;J居家養老服務中心依據A區服務對象的具體需求，進行投標申請并最終作為中標單位承接其居家養老服務項目，與各鄉鎮簽訂政府購買居家養老服務的合作合同，區民政局負責總體籌劃與監管，各鄉鎮履行直接監督、過程評估與資金撥付的權利與義務，J居家養老服務中心為鄉鎮老年人提供專業化服務，最終促成了服務購買主體與服務供給主體供需的有效匹配。

2.介入階段：雙元主體的精準幫扶

《四川省政府購買居家養老服務實施辦法》規定了政府購買居家養老服務包括助餐、助浴、助潔、助急、助醫五大方面支持內容，A區政府及相關部門以此為依據，與服務供給者共同協商制定了包括“五助內容”的居家養老服務包，每項服務包的服務內容由“固定服務+可選服務”構成，既涵蓋了該區共同需求的“五助”內容，同時又體現了服務對象需求的差異性，具體內容見表2所示。區內服務對象結合自身的具體情況，自主從四項服務包中選擇一項服務包，與J居家養老服務中心簽訂服務協議，享受服務包提供的服務內容。J居家養老服務中心為了給A區老人提供便捷舒適的服務，在該區設置項目辦，依據服務對象選擇的服務包，派遣服務人員提供上門入戶服務，同時根據項目中標的公開報價，向服務購買主體收取服務項目的費用開支。

3.評估階段：雙元主體的全方位測評

A區政府購買居家養老服務項目的服務期為一年，服務質量測評分為四個季度及最終年度評估。季度服務質量測評主要由服務供給方依據工作人員在服務過程中的實地觀察、訪談所得資料進行歸納整理所形成的研究報告，以及采取非概率抽樣方法選取并走訪調查服務對象，按照合同簽署的服務內容與服務方式，評估J居家養老服務中心提供服務的質量與效果，因此是一種定性式的自我評估方式，更多停留在“主觀性評估”層面。然而，由于該評估方式缺乏獨立性、專業性、客觀性，需要引入一種獨立于服務提供者、服務接受者之外的第三方評估機構，對J居家養老服務中心提供服務的質量與效果進行進一步測評。受A區民政局委托，L社會工作服務中心作為第三方評估機構，依據合同簽署的服務內容與服務方式，針對J居家養老服務中心提供的服務，采取分層抽樣方法，按照5%的比例從18鄉鎮抽取320位服務對象，利用問卷調查、訪談法、服務臺帳及相關文檔查閱等方式收集資料，構建了服務質量的評估指標體系，從服務機構硬件設施、人員配置、服務規范、服務內容、有效投訴、服務檔案等方面，以百分制的方式，對A區政府購買居家養老服務的年度整體服務質量與效果進行測評，具體評估指標體系見表3所示。

四、困境分析

M市A區政府購買居家養老服務形成了“政府部門+社會組織”的雙元主體工作模式，構建了以社區為依托、居家為基礎、機構為支撐、服務多樣化、管理規范化的居家養老服務體系，一定程度上緩和了當地養老領域面臨的問題，促進了養老服務業的快速發展及養老服務體系的構建，然而，在模式的具體運作過程中，仍然面臨著諸多挑戰。

（一）雙元主體聯動度不足

政府購買居家養老服務形成了民政部門主導、社會組織響應、社區街道辦廣泛參與的服務聯動機制。其中，民政部門是服務購買方，負責服務項目的財政預算、監管、評估等責任，起到主導作用;社會組織根據政府居家養老服務相關文件的規定，提供日常照料、健康護理、精神慰藉等方面福利服務，是居家養老服務的“生產者”;社區街道辦協助社會組織，將福利性服務輸送給社區老年群體，即服務的“消費者”。政府、社會組織依托社區，雙元主體聯動，為老年群體提供優質服務。然而，在提供服務過程中，雙元主體仍存在聯動廣度有限、聯動深度不足的現象。政府、社會組織、社區聯動的范圍局限于服務對象資金分配、服務開展方式（定期上門服務）等方面，而服務過程的深度聯動缺乏，如服務內容、服務計劃的個性化定制缺乏。A區政府購買居家養老服務采取“項目制”運作方式，由于成本費用的限制，承接項目的社會組織僅在A區設立了項目辦，并未在各鄉鎮社區設立常駐地項目點，在具體服務過程中，政府、社會組織、社區三方缺乏資源鏈接、共享與整合，如政府養老服務惠民政策的制定、社區日間照料中心的運作與社會組織提供的福利服務間的深度聯動缺乏。

（二）供給主體專業化素養缺乏

A區政府購買居家養老服務本質上是以“項目委托”方式，由民政局購買J居家養老服務中心的服務，為18個鄉鎮社區內老年群體提供固定與可選服務兩大類。固定服務包括兩種：（1）服務中心為老年群體建立個人檔案資料，實施家庭探訪制度，派出專業服務人員，通過打電話與傳統節日上門拜訪的方式，為服務對象提供心理關懷與慰藉服務;（2）針對老人在日常生活中遇到的生理、心理及社會方面的問題，開展個案工作、小組工作為老人提供相應服務，踐行“助人自助”理念。除此之外，在18個鄉鎮開展了可選擇性服務，派出服務人員，為老年群體提供了常規檢查、理發、家政服務、送餐、陪同購物、煮飯、煎藥、助洗澡等10余服務項目，而這些服務按質按量完成的保障在于一支專業化素養高的服務隊伍。政府之所以購買居家養老服務的重要原因之一是社會組織具備較高的專業化素養，針對居家養老服務，有專業服務人員為服務對象提供政府不能給予的專業化服務，專業服務人才建設是社會組織提供服務的重要保障。然而，J居家養老服務中心的專業素養卻不高，其服務隊伍共計23人，理發師5人，雜工6人，護理人員5人，駕駛員7人，服務團隊無社會工作專業人員，服務隊伍配置基本齊全，但尚未達到居家養老服務“五助標準”應具備的專業素質。服務人員大多數人不具備養老服務護理員的專業素質和職業資格，他們缺乏老年知識技能的儲備，不熟悉老年人的生活習慣，不懂得服務的技能和技巧，僅僅提供簡單的家政服務和護理，而諸如精神慰藉、醫療護理等深層次服務需求顯然很難達到，一些服務人員盡管服務熱情很高，但提供的服務缺乏系統性、計劃性，無法滿足老年人的深層次需求。服務人員僅在入職時接受過簡單的崗位培訓，居家養老服務人員幾乎是靠傳幫帶以及自我摸索，積累服務經驗，提升服務技能，除此之外，繁重的工作壓力與低水平的工資待遇使得服務隊伍的穩定性較差，專業化隊伍建設嚴重滯后。

（三）雙方主體評估有效性不足

科學有效的評估機制是保障政府購買居家養老服務長效有序運行的重要手段，M市A區政府以“季度服務質量評估”與“年度服務質量評估”相結合的方式，評估社會組織服務績效，評估合格后，撥付后續資金。季度服務質量評估是服務供給主體通過服務過程觀察及定期走訪調查服務對象，了解服務開展的具體情況、存在的問題與服務改進策略;年度服務質量評估是A區政府聘請第三方社會工作服務中心作為評估機構，構建了居家養老服務的評估指標體系，采取定性與定量相結合方式，評價整體服務質量。季度服務質量評估主要以主觀式評價、自評式評價為主，評估人員走訪社區服務對象，根據自己的主觀經驗，做出相應的判斷，評估者的經驗與專業素養是精準評估的重要因素;而第三方評估在服務購買方的指引下，與服務供給方的社會組織簽訂評估協議，并由其支付評估費用，在評估過程中，服務供給方的服務人員協同參與評估，雖然方便了評估工作的進行，然而卻無法真正彰顯第三方評估的獨立性與客觀性;最后，評估結果主要運用于項目后續資金的撥付，對評估中存在的問題，有針對性的整改力度不夠。

五、對策建議

針對M市A區政府購買居家養老服務的三階段雙元主體模式存在的困境，在借鑒國內外先進社區居家養老服務成功經驗基礎上，我們認為，要保障政府購買居家養老服務項目的順利開展，需要健全政府、社會組織、社區、家庭多方深度聯動的養老服務體系，通過政策引導、反向社會嵌入與樞紐型社會組織培育、各方養老資源整合方式，建立形式多樣、覆蓋廣泛的居家養老服務網絡，真正實現社區老年群體“老有所養、老有所醫、老有所教、老有所學、老有所為、老有所樂”的美好愿景，具體見圖3所示。

（一）政策引導

中央、省市各級政府頒布了諸多有關政府購買居家養老服務的文件及相關規定。然而，M市作為西部欠發達城市，居家養老服務推行時間較短、服務覆蓋面比較狹窄，社會公眾對政府購買居家養老服務政策的知曉度普遍不高。因此，我們應該秉持政府購買居家養老服務相關文件精神，實施積極有效的政策宣傳與引導戰略。精心策劃，科學包裝，制作一批居家養老服務政策的精品宣傳資料，深入鄉鎮社區、服務對象家庭進行宣傳;聘請專家開展講座、拍攝公益廣告、刊登報道相關信息等方式，利用廣播、電視、報刊、網站、社區公告欄等媒體廣泛宣傳居家養老服務政策，使社會大眾掌握與理解政府購買居家養老服務的政策與信息。政策引導的最終目的在于讓有需求的家庭與老年人知曉并接受政府的惠民政策，同時吸引更多具備專業服務能力與素養的社會組織加入養老服務事業行列，充分發揮多方力量的協同整合作用，形成政府購買居家養老服務政策的社會推動效應。

（二）反向社會嵌入

與社會組織嵌入于社會結構從事活動不同，反向社會嵌入強調政府力量在購買居家養老服務活動時，嵌入于社會組織、社區之中，培育樞紐型社會組織[14]，如中國老齡產業協會、中國老齡事業發展基金會、中國老年大學協會。樞紐型社會組織在政府購買居家養老服務中起到至關重要的作用，首先，它能更好地承擔政府購買居家養老服務的工作，具有完備的組織結構與職能部門，組織穩定性好，執行力度強;其次，樞紐型社會組織與政府有天然的“血緣”關系，能夠建立良好的信任關系，并且廣泛動員社會多方力量參與政府購買服務工作，為老年人提供優質服務;再次，樞紐型社會組織在維護老年服務群體利益、滿足其多層次需要等方面，積累了豐富的公務服務治理經驗;最后，樞紐型社會組織與政府在公共服務領域長期從事聯合治理工作，培育了一批專業服務人才，形成了一套完善的服務管理與監督機制。

（三）多方資源整合

福利多元主義認為，政府并不是社會福利服務的唯一提供者，應該廣泛動員社會組織，如營利性組織、非營利性組織、社區相關部門、家庭，共同承擔相應的責任，形成各方聯動的養老服務體系。聯動不能僅停留在表面層次，尤其應加強資源方面的聯動，政府、樞紐型組織、社區相關組織、家庭等各方責任主體，通過資源獲取、共享、整合與創造，為社區服務對象提供高質量的服務。

除此之外，需求評估也應該從政府“自上而下”的評估轉為面向老年服務對象“自下而上”的評估，在滿足老年人基本物質需求基礎上，更多關注其精神慰籍方面的需求。

參考文獻

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*基金項目：四川省十三五哲學社會科學規劃項目“貧困地區本地能力、社會網絡嵌入與精準脫貧”（編號：SC16XK04）;綿陽市校地共建社科專項“綿陽市精準扶貧中的貧困戶滿意度研究”（編號：MYSYQN02）。