1例胺碘酮及低鈣血癥致交感風暴的診治體會

杜霞 濟南市第三人民醫(yī)院心內(nèi)一科，濟南250032

交感風暴，指在24 h內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的室性心動過速(室速)或心室纖顫(室顫)，患者常常伴有血流動力學障礙，是需要緊急處理的臨床綜合征。引起交感風暴的原因非常多，常見于心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、急性心力衰竭、藥物影響以及遺傳性心臟病等。胺碘酮在控制快速型心律失常方面應用非常廣泛，但胺碘酮可引起QT間期延長，引發(fā)交感風暴；電解質(zhì)紊亂低鈣血癥亦可誘發(fā)交感風暴。現(xiàn)將1例胺碘酮及低鈣血癥致交感風暴的診治體會報告如下。

1 病例資料

1.1 基本資料 患者女，70歲，因“發(fā)作性心悸半年余，喘憋1 d”于我院就診。患者自半年余前開始出現(xiàn)心悸發(fā)作，持續(xù)時間不等，曾來我院急診就診，行心電圖示“快速型心房顫動，ST-T改變，Ⅲ、avF導聯(lián)異常Q波”，急查心肌梗死三項[肌紅蛋白(MYO)、肌鈣蛋白I(TNI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)]正常，診斷為：①冠狀動脈性心臟病：不穩(wěn)定型心絞痛；②心律失常：陣發(fā)性心房顫動，房性早搏，陣發(fā)性房性心動過速，室性早搏，交界性異搏心律；③腦梗死；④2型糖尿病；⑤低鉀血癥。好轉(zhuǎn)出院后未規(guī)律服藥。

于入院1 d前無明顯誘因出現(xiàn)喘憋，伴大汗，不能平臥，持續(xù)1 h后逐漸緩解，于2020-02-12入院。既往腦梗死病史7年余，遺留言語不利；2型糖尿病病史7年，目前服用瑞格列奈、二甲雙胍治療；陣發(fā)性心房顫動病史半年。否認吸煙、飲酒史。育有2女。家族史：父母已故，具體不詳。

1.2 查體及實驗室檢查 體溫36.6 ℃，脈搏100次/min，呼吸21次/min，血壓112/88 mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率140次/min，心律絕對不齊，第一心音強弱不等。雙下肢無水腫。心電圖示快速型心房顫動，ST-T改變(QT/QTc為298/455 ms)，見圖1。急查B型鈉尿肽(BNP)174.68 pg/mL，TNI 0.10 ng/mL，D-二聚體正常。血氣分析：pH 7.43，PaCO232.9 mmHg，PaO270.5 mmHg，乳酸(LAC)4 mmol/L，K+3.6 mmol/L，Na+140.7 mmol/L，Ca2+1.10 mmol/L，隨機血糖9.6 mmol/L。

注：示快速型心房顫動，ST-T改變(QT/QTc為298/455 ms)。

1.3 入院診斷 ①急性心力衰竭：心功能Ⅲ級(Killip分級)；②冠狀動脈性心臟病：不穩(wěn)定型心絞痛；③心律失常：快速型心房顫動；④腦梗死；⑤2型糖尿病。

1.4 治療經(jīng)過 入院后給予阿司匹林、替格瑞洛抗血小板聚集；低分子肝素抗凝；阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊；厄貝沙坦改善心肌重構(gòu)；托拉塞米、螺內(nèi)酯利尿改善心功能；胺碘酮300 mg+5%葡萄糖注射液250 mL以50 mL/h緩慢靜脈泵入嘗試轉(zhuǎn)復；瑞格列奈、二甲雙胍降糖。

入院治療第2日07:55轉(zhuǎn)復竇性心律(見圖2)，故停用胺碘酮，共應用胺碘酮1.95 g。復查D-二聚體、TNI正常；血氣分析：pH 7.34，PaCO225.1 mmHg，PaO295.8 mmHg；LAC 9 mmol/L，K+3.73 mmol/L，Na+134.4 mmol/L，Ca2+0.95 mmol/L；隨機血糖20.4 mmol/L；pro-BNP 2 313 pg/mL。

注：示轉(zhuǎn)復為竇性心律(QT/QTc為384/440 ms)。

入院第2日13:05患者心電監(jiān)護示頻繁室性早搏(成對出現(xiàn))、陣發(fā)性室速，隨之突發(fā)意識喪失、喘憋，心電監(jiān)護示室速(200～220次/min)。立即給予非同步電復律200 J轉(zhuǎn)復，患者恢復意識，喘憋緩解，心電監(jiān)護示心房顫動、頻發(fā)室性早搏、陣發(fā)性室速，見圖3。再次給予胺碘酮靜脈泵入，急查血鉀正常，復查心電圖示恢復竇性心律(QT/QTc為570/658 ms)，見圖4；停用胺碘酮，給予艾司洛爾靜脈泵入。床旁心臟彩超示：左心房(LA)3.9 cm，左室射血分數(shù)(LVEF)59%，節(jié)段性心肌運動不良，左房增大，二尖瓣輕度反流，三尖瓣輕度反流。

注：示心房顫動(QT/QTc為344/467 ms)。

注：示恢復竇性心律(QT/QTc為570/658 ms)。

入院第3日凌晨，患者反復發(fā)作意識喪失，反復室速3次，均給予200 J非同步直流電復律，均恢復竇性心律，伴頻發(fā)室性早搏、陣發(fā)性室速(見圖5)，考慮交感風暴。繼續(xù)給予艾司洛爾逐漸加量，美托洛爾口服，安定鎮(zhèn)靜，適當補充鉀、鎂、鈣治療。復查血Ca2+0.99 mmol/L，余項指標均可。后患者未再突發(fā)意識喪失，但竇性心律不能維持，當日再次出現(xiàn)快速型心房顫動(見圖6)，給予對癥處理。因病情需要，患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療。后期隨訪，患者在上級醫(yī)院未行其他特殊治療，未再發(fā)作室速。

注：示竇性心動過緩，有時伴差異性傳導(QT/QTc為602/571 ms)。

注：示快速型心房顫動、陣發(fā)性室性心動過速(QT/QTc為392/535 ms)。

2 討論

2006年，ACC/AHA/ESC在《室性心律失常的診療和心源性猝死預防指南》中首次給出交感風暴的明確定義[1]，指在24 h內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的室速或室顫，需緊急治療的一組臨床癥候群。近年來，隨著埋藏式心臟除顫器ICD的廣泛應用，交感風暴又被賦予了新的定義[2]，是指由24 h內(nèi)≥3次持續(xù)性室速、室顫或來自ICD的適當電擊所定義的心臟電生理不穩(wěn)定狀態(tài)。因此，交感風暴又稱心室電風暴、室速風暴、兒茶酚胺風暴、ICD電風暴。主要促發(fā)因素有心肌缺血、電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鎂、低鈣等)、急性心力衰竭、藥物影響(抗心律失常藥、兒茶酚胺類藥物、雜環(huán)類抗抑郁藥)以及遺傳性心臟病(長QT間期綜合征、Brugada綜合征)等。發(fā)生交感風暴時，患者常伴有血流動力學障礙，是需要緊急處理的臨床綜合征，近年來越來越引起臨床重視。

結(jié)合該患者入院第2日開始，24 h內(nèi)反復發(fā)作意識喪失，反復室速4次，均給予200 J非同步直流電復律，均恢復竇性心律，交感風暴診斷明確。考慮其病因，上述促發(fā)因素均有體現(xiàn)，但結(jié)合該患者實際情況，考慮藥物影響及電解質(zhì)紊亂為導致該患者交感風暴的主要促發(fā)因素。患者存在逐漸延長的QT間期(入院第1、2、3日的QT/QTc分別為298/455、570/658、602/571、392/535 ms)，血鈣濃度持續(xù)的下降(入院第1、2、3日的血鈣分別為1.10、0.95、0.99、0.90 mmol/L)，引起了我們的重視，考慮該患者交感風暴的發(fā)生與胺碘酮引起的長QT間期綜合征及低鈣血癥有關。

①胺碘酮蓄積導致QT間期延長因素。胺碘酮為Ⅲ類抗心律失常藥，主要通過抑制細胞內(nèi)鉀外流，延長心肌有效不應期和動作電位時長，發(fā)揮抗心律失常的作用，臨床上多用于轉(zhuǎn)復快速型心房顫動及維持竇性心律。胺碘酮的藥代動力學特點是起效慢，半衰期長，停藥可持續(xù)20 min～4 h，并且有蓄積作用，長期大量應用該藥蓄積可導致QTc延長和心動過緩。胺碘酮引起QT間期延長反映復極化時程延長，一般提示達到治療濃度，并不是毒性效應，因此單純由胺碘酮引發(fā)的室速并不常見[3]。

該患者應用了阿托伐他汀鈣、替格瑞洛，有可能引起胺碘酮蓄積，從而導致QT間期延長。胺碘酮幾乎完全通過肝臟代謝，CYP3A4是其主要代謝酶，CYP3A4被抑制或誘導均影響其安全性和有效性[4]。編碼CYP3A4的基因如果出現(xiàn)DNA甲基化，將使CYP3A4表達降低，從而抑制胺碘酮的正常代謝而導致體內(nèi)蓄積。此外，基因型的不同也會對藥物代謝產(chǎn)生影響。因此，CYP3A4基因多態(tài)性檢測可為胺碘酮的代謝水平提供有力支持。阿托伐他汀需經(jīng)肝臟CYP3A4代謝為活性產(chǎn)物才能發(fā)揮作用；替格瑞洛主要通過CYP3A4代謝失活，兩者均與胺碘酮競爭性結(jié)合代謝酶CYP3A4，可能是導致胺碘酮蓄積的主要原因。但本例患者未檢測CYP3A4基因型，未能獲得其代謝基因型。

獲得性長QT間期綜合征(LQTS)是指由心臟基礎疾病、藥物、電解質(zhì)紊亂及代謝異常等因素引起的、以可逆性QT間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)型室速(TdP)發(fā)作的臨床綜合征，其中藥物性LQTS最常見[5]。ACC/AHA將男性QTc>0.47 s，女性QTc>0.48 s視為長QT間期[6]。不論性別，QTc>500 ms都屬于明顯的異常，需停藥。該患者快速型心房顫動入院，常規(guī)給予胺碘酮靜脈泵入，共應用胺碘酮1.95 g，第2日QTc開始延長，后反復出現(xiàn)意識喪失、室速發(fā)作，停用胺碘酮，改用艾司洛爾拮抗交感神經(jīng)興奮，適當鎮(zhèn)靜，動態(tài)監(jiān)測心電圖，患者QTc逐漸縮短，未再發(fā)作室速。結(jié)合該患者，胺碘酮個體差異大，半衰期長，考慮長期大量應用該藥蓄積導致了QTc延長，誘發(fā)交感風暴。

②低鈣血癥因素。低鉀、低鎂血癥是引起心律失常較常見的電解質(zhì)紊亂。硫酸鎂能縮短心肌的相對不應期，延長絕對不應期，減少或消除折返激動；鉀可以改善延遲整流鉀通道受損，鉀外向電流增加、QT間期縮短。盡管該患者反復查血鉀均在正常范圍內(nèi)，但我們常規(guī)給予補鉀、補鎂，由此可見，對于該患者而言，鉀、鎂并不是引起反復室速的原因。

低鈣血癥的心電圖異常主要表現(xiàn)為ST段延長，極少出現(xiàn)室速。該患者ST段顯著延長達0.24 s，室速前可見QRS-ST-T電交替，均可成為室速的誘因。QRS-ST-T電交替與電解質(zhì)紊亂的關系未完全清楚。有研究者認為，嚴重低血鈣時，心肌細胞內(nèi)肌漿網(wǎng)儲存鈣量也急劇下降，每次鈣釋出不穩(wěn)定，從而影響心肌細胞的動作電位，通過反饋機制影響下一次心肌細胞動作電位，形成動作電位交替[7,8]。動作電位交替是心電圖電交替的基礎。QRS波電交替反映動作電位除極交替，ST-T電壓交替反映動作電位復極交替[9]。還有學者研究發(fā)現(xiàn)，嚴重低鈣血癥時相鄰細胞有心肌細胞膜復極相交替，認為與單相阻滯折返、折返、室速及室顫有關。該患者低血鈣，其基礎病是冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛，入院后血鈣呈進行性下降的趨勢，期間反復發(fā)作室速，在補充血鈣后室速消失，心電圖仍呈心肌缺血ST-T改變，考慮室速與低血鈣有較密切的關系。

總之，治療病因及糾正誘因是終止和預防交感風暴再發(fā)的基礎。結(jié)合該患者，在積極治療冠狀動脈性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛等病因的基礎上，及時發(fā)現(xiàn)了胺碘酮引起的QT間期延長，及時停用，換用艾司洛爾，同時積極糾正低鈣血癥，補充鉀鎂，維持電解質(zhì)平衡，加之及時有效的電復律，成功終止了交感風暴的再發(fā)。這個病例也給了我們深刻的體會，在應用胺碘酮時，常規(guī)定期監(jiān)測心電圖及血鉀、鎂、鈣，才能及時有效地預防交感風暴的發(fā)生，降低患者猝死的發(fā)生。