局部體外肝素抗凝聯合優質護理對尿毒癥合并中高危上消化道出血患者的干預效果

邵敏，姚姍

(1.鄭州市第七人民醫院 急診科，河南 鄭州 450000；2.首都醫科大學石景山教學醫院/北京市石景山醫院 腎內科，北京 100043)

根據全國血液凈化病例信息登記數據，截至2014年底我國在透血液透析患者已達近34萬[1]。面對維持性血液透析患者量持續增長的局面，透析患者合并上消化道出血已成為急診內科常見的急危重癥之一。由于透析過程中使用大劑量肝素防止體外循環發生凝血，增加了尿毒癥患者上消化道出血風險，導致腎性貧血加重，病情進展，無法耐受透析，出現透析不充分，最終導致致命的心衰、高鉀血癥、低鈣血癥等。有效的急救措施需要醫護共同合作，對患者進行優質護理，以保證治療效果，降低病死率。本文回顧性分析腎內科30例尿毒癥合并上消化道出血患者臨床資料，探討在連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)過程中應用魚精蛋白中和肝素鈉的局部體外肝素抗凝法和優質護理的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析北京市石景山醫院腎內科2017年1月至2020年1月收治的30例尿毒癥規律血液透析合并中高危上消化道出血患者的病歷資料，排除病歷資料不全者。共納入男21例，女9例，年齡31～78歲，接受規律血液透析治療3～10 a。腎臟原發病包括慢性腎小球腎炎11例，糖尿病腎病8例，高血壓腎損害6例，梗阻性腎病1例，系統性紅斑狼瘡1例，抗中性粒細胞胞質抗體(antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)相關性血管炎1例，多囊腎病2例。26例以動靜脈瘺為透析通路，4例長期中心靜脈置管。所有患者均伴有嘔血或黑便，經內鏡檢查確診上消化道出血，包括14例胃潰瘍出血、8例十二指腸潰瘍出血、5例出血性胃炎、1例胃癌出血、2例食管胃底靜脈曲張破裂出血。消化道出血患者均禁食水，接受藥物抑酸、止血、輸血及內鏡下止血等治療，透析方法為CRRT，采用魚精蛋白同步中和肝素鈉，除其中2次濾器凝血Ⅱ級、1次Ⅲ級，提前結束治療下機，其他2次濾器凝血Ⅰ級采用鹽水沖管，91次凝血0級，均CRRT治療8 h順利下機。

1.2 CRRT方法CRRT通路：4例以帶cuff中心靜脈置管為透析通路，血濾結束以50 g·L-1肝素封管；26例以動靜脈內瘺為透析通路，治療模式為CVVH，血濾機是金寶Prismacomfort機器以及配套Prismaflex M100 set管路和濾器，置換液為華仁藥業股份有限公司的專用血液濾過置換液，加溫后前稀釋法輸入，置換液流量為2 000 mL·h-1。血流量根據血流動力學情況調整為200 mL·min-1左右，據患者病情每周進行2～3次CRRT，根據透析器壽命決定透析時間。

1.3 抗凝方法抗凝方法：體外循環管路和濾器在透析前用0.03 mg·L-1的肝素鹽水按設定的程序預沖。血濾中局部體外肝素抗凝方案：肝素+魚精蛋白，先用2 000 mL生理鹽水預沖透析器，血濾時根據患者體質量、出凝血情況給首劑肝素量，動脈端輸液泵泵入肝素，魚精蛋白于靜脈端泵入，肝素首劑及維持量均采用魚精蛋白拮抗其抗凝作用，肝素與魚精蛋白比例為1∶1，治療前30 min停止肝素及魚精蛋白泵入。

1.4 護理方法(1)基礎護理：每15～30 min監測1次生命體征，隨時做好搶救準備，及時觀察患者嘔吐物及排泄物的變化，警惕發生失血性休克，按醫囑執行輸血、止血及補液等治療。(2)CRRT前護理：在CRRT治療前充分關注患者生命體征、各項檢驗指標(包括血紅蛋白水平、凝血指標等)、干體質量以及日常透析間期體質量上漲情況，了解患者心肺功能，關注患者近期是否有牙齦出血、鼻腔出血、皮膚瘀斑等更為嚴重的出血傾向；在實施治療前與患者充分溝通，減少患者對此治療方式可能會導致透析不充分及治療過程中發生凝血的顧慮，提高患者的依從性。(3)血濾中護理：準確判斷濾器凝血情況，必要時緊急回血下機，以免管路嚴重凝血，無法將血液回輸體內，加重患者血液丟失；密切關注患者生命體征，正確評估患者體質量及出入量，設定合適的超濾量，注意血壓、心率，設定合適的血流量，保證血流動力學穩定，同時做好詳細記錄；加強巡視，血濾機報警時積極尋找原因并及時處理。(4)血濾后護理：對于帶cuff中心靜脈置管者，血濾治療8 h回血下機，加強置管護理，注意采用肝素封管，加強置管換藥護理，避免感染，同時記錄生命體征、體質量、超濾量、透析器和管路的凝血情況。(5)心理護理：建立心理護理小組，聯合心理科，管理患者情緒，做心理測試，針對導致患者心理情緒的原因，制定具體心理疏導方案，展開個體化心理護理，對于伴嚴重抑郁的患者可臨床藥物干預，密切關注患者情緒變化。(6)飲食護理：在患者有活動性消化道出血階段絕對禁食，在出血停止后，進食由流食逐漸過渡至半流食，同時加強透析患者日常飲食宣教，注重營養狀態。(7)生活護理：做好口腔護理，保持口腔清潔，避免口腔真菌感染，定期更換病號服，注意衛生，指導患者多休息，保障良好的睡眠質量。

1.5 評價內容及方法

1.5.1濾器使用時間以及濾器和管路凝血情況 凝血情況分為4級：0級為無凝血；Ⅰ級為管路部分凝血，或透析器成束纖維凝血但低于1/3；Ⅱ為超過1/3或低于半數的纖維凝血，應考慮更換透析器；Ⅲ級為濾器靜脈壓增高，超過半數的纖維凝血，需立即更換濾器[2]。凝血發生率為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級凝血率之和。

1.5.2出血風險 根據Swartz等[3]論文中的方法進行分級，見表1。

表1 出血風險等級及抗凝方法

1.5.3滿意度 使用自制調查問卷表評定患者對護士護理工作的滿意度，滿分為100分，在患者臨近治療結束出院前調查護理滿意度，大于90分為滿意，不足80分為不滿意，80～90分為基本滿意，滿意度為滿意率與基本滿意率之和。

2 結果

2.1 治療期間出血情況及CRRT治療效果30例中高危消化道出血患者中1例原發病為胃癌，治療期間再次嘔血，調整抗凝方案，肝素與魚精蛋白比例為4∶5，并提前1 h停用肝素，后未再發生嘔血，其他29例患者治療期間均未發生再出血情況。

2.2 治療期間體外循環凝血情況30例中高危消化道出血患者共接受96例次CRRT治療，其中濾器發生Ⅰ級凝血2例次，Ⅱ級2例次，Ⅲ級1例次，凝血發生率為5.2%(5/96)。

2.3 護理滿意度27例患者滿意，2例基本滿意，1例不滿意，滿意度為96.7%(29/30)。

3 討論

接受規律血液透析的合并消化道出血的患者不同于常規消化道出血患者，因透析過程中血液需常規肝素化，一旦消化道出血，止血問題非常棘手。尿毒癥血液透析患者合并上消化道出血是臨床常見的急危重癥，有文獻報道，尿毒癥合并消化道出血的發生率為33.8%[4]。規律透析過程中需使用抗凝劑，患者出血風險較普通人群高，3%～7%的尿毒癥患者死于上消化道大出血[5]，有效的治療及優質的護理措施對于提高此類患者的治療效果及降低透析患者死亡率具有重要意義。

尿毒癥透析患者消化道出血病因復雜，出血與多種因素有關：(1)腎性貧血，導致胃黏膜缺血缺氧，潰瘍加重，增加上消化道出血發生率；(2)代謝性酸中毒，破壞胃黏膜屏障，導致黏膜糜爛，引起出血；(3)尿毒癥患者排出體內產生的代謝產物出現障礙，盡管接受了腎臟替代治療，但不能完全替代腎臟的排毒功能，高水平的毒素可降低胃黏膜的屏障功能，直接刺激胃腸黏膜，引起潰瘍和出血的發生；(4)營養不良可減弱胃黏膜的保護作用[6]；(5)低鈣、高磷、繼發性甲狀旁腺功能亢進癥可導致凝血功能異常及血管壁鈣沉積，促進出血的發生；(6)肝素過量。綜上，尿毒癥患者合并排泄障礙，伴貧血、代謝性酸中毒、營養不良、電解質紊亂及繼發性甲狀旁腺功能亢進癥，均可增加消化道出血的風險。有研究提示，高磷血癥及繼發性甲狀旁腺功能亢進癥是上消化道出血的獨立危險因素[7]。

針對伴有消化道出血的尿毒癥患者，臨床常用透析抗凝方案包括局部體外肝素抗凝、無抗凝劑透析、枸櫞酸鈉抗凝。本研究中患者均未再發生難以控制的活動性消化道出血，濾器凝血發生率低，患者對護理滿意度高。Fealy等[8]比較了體外肝素抗凝法與枸櫞酸抗凝法在CRRT治療中的應用效果，二者在抗凝充分性及安全性方面差異無統計學意義。有研究表明，對于中高危出血傾向的透析患者，在透析充分性及透析器凝血程度方面，體外肝素抗凝法與低分子肝素相當，安全性優于無抗凝劑透析[9]。因此，對于尿毒癥伴消化道出血患者，局部體外肝素抗凝法可保證患者安全性及透析充分性。本研究中，濾器凝血發生率為5.2%，與焦梅等[10]報道的濾器凝血發生率接近，既能滿足透析抗凝需要，又不增加出血風險，對于低發生率的濾器凝血，需要進一步評估患者凝血狀態，調整抗凝方案，加強巡視，密切注意濾器凝血情況，及時調整抗凝方案。本研究中患者對護理的滿意度高達95%，這與較高的護理質量密不可分，優質的護理對患者病情的康復和并發癥的防治具有重要意義。近期，心理疾病對透析患者生活及疾病康復的影響越來越顯著，從藥物干預、認識行為療法、音樂療法及家庭支持等[11]方面的護理支持需進一步加強。護士在工作過程中加強從飲食到日常自我管理方面的宣教，提高患者對疾病的認識，使患者認識到提高透析充分性、增加依從性及加強日常自我管理對預防貧血、代謝性酸中毒、營養不良及電解質紊亂的發生起關鍵作用，控制導致消化道出血的危險因素，降低消化道出血的發生。尿毒癥血液透析患者合并消化道出血時，多為嘔血、黑便等嚴重失血表現，出血量大時可出現出血性休克，病情危重，隨時可危及患者生命。體外循環抗凝是血液透析護理的重要環節，是保證血液透析順利進行的重要步驟，因此采取完善的急診護理措施，血液透析前嚴格掌握患者各項指標，透析中密切關注濾器凝血情況，準確調整血流量、超濾率，透析后密切關注患者病情變化，注重心理疏導，使護理工作更人性化，對提高治療效果及患者滿意度具有積極作用。

綜上所述，對尿毒癥規律血液透析合并中高危上消化道出血患者實施魚精蛋白同步中和普通肝素的治療方法，配合優質護理，從飲食、生活、治療、心理疏導等各方面加強護理，干預效果較好，絕大部分患者治療期間均未再出血，凝血發生率低，患者滿意度高。