輕型/普通型新型冠狀病毒肺炎康復期患者53例臨床分型與舌象特點相關性探討*

李 勇 韓 銳 魏大榮 王 行 鄧 鑫 王小紅 李群堂 李延萍△ 朱丹平△

（1.重慶市中醫院，重慶 400021；2.重慶三峽中心醫院，重慶 404000；3.重慶市公共衛生醫療救治中心，重慶 400000）

2020年1月12日，世界衛生組織正式將造成本次疫情的新型冠狀病毒命名為“2019新型冠狀病毒”（2019-nCoV），該病原感染所致的肺炎稱為新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）。2020年3月3日國家衛生健康委員會發布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［1］（以下簡稱“第七版”），將本病的臨床分型分為“輕型、普通型、重型和危重型”4型。新冠肺炎的實際治療過程表明，在康復期中醫藥治療具有較大優勢。

《素問·刺法論》云“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”。中醫學認為本病屬于“疫病”的范疇。疫癘邪氣是一類具有強烈傳染性的致病邪氣，其發病急驟，相互傳染，癥狀相似，病情重篤。劉清泉團隊經過調研，發布《新型冠狀病毒肺炎中醫臨床特征與辨證治療初探》［2］，認為此次瘟疫為中醫感受天地間的雜氣——疫癘之邪的溫疫范疇，從發病季節及病邪性質看，歸屬于濕邪為主的疫癘范疇，稱為“濕毒疫”。舌診作為中醫四診方法之一，能較為客觀地反映病情，對臨床辨證、立法、處方、判斷疾病轉歸均有重要指導意義。程門雪強調“時病重苔，雜病重脈”，認為時病舌苔可以決定治療方法，而雜病的舌苔，在辨證施治過程中只能起參考作用。因此，筆者認為舌診是中醫對本病干預治療的主要參考。本研究回顧性分析53例新冠肺炎治愈出院患者，觀察不同臨床分型患者的舌象特點，對其進行分析，探討兩者之間是否存在關聯，為臨床中新冠肺炎的中醫治療提供更為可靠的指導。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

納入標準：符合2020年3月3日國家衛生健康委員會發布的“第七版”［1］診斷標準并進行臨床分型，經定點隔離醫院治療后達到出院標準的患者。排除標準：拒絕提供舌象或者因氣管插管等原因無法采集舌象者；非新冠肺炎者；新冠肺炎治療期，尚未達到出院標準者。

1.2 臨床資料

回顧性分析：2020年2月至2020年3月在重慶市公共衛生醫療救治中心確診并出院的輕型/普通型新冠肺炎患者共53例，統計其臨床資料。

1.3 研究指標

對所有患者按“第七版”標準進行臨床分型，同時留取達到出院標準患者舌象照片，由1位專職主任中醫師根據《中醫舌診學》《中醫診斷學》及《中醫舌診彩色圖譜》將舌象分為舌色、舌形、苔色、苔質4類進行記錄。

1.4 統計學處理

所有數據分析應用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（）表示，獨立樣本t檢驗用于兩組資料之間的比較，單因素方差分析作為3組及以上資料比較時采用，SNK檢驗用于多組間的兩兩比較。計數資料用頻數表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

輕型/普通型組男性25例，年齡20～78歲，平均（45.08±13.74）歲；女性 28例，年齡 28～86歲，平均（48.54±14.63）歲。

2.2 合并癥情況

合并高血壓病6例（11.32%），糖尿病5例（9.43%），甲狀腺疾病3例（5.66%），慢性肺部疾病2例（3.77%），冠心病1例（1.89%），腎病1例（1.89%）。

2.3 舌象統計與辨析

2.3.1 舌色 見表1。舌色在一定程度上反映氣血陰陽盈虧和病邪的屬性，本研究患者舌色表現為淡白舌（62.26%）、淡紅色（22.64%）、紅色（9.43%）、絳舌（3.77%）、青紫色（1.89%）、瘀斑/瘀點（7.55%），以淡白色及淡紅色為主，不同的舌之顏色在臨床上反映出不同的證候類型。如淡白舌［3］多主氣虛證、陽虛證，提示氣虛正損；淡紅舌［4］多主氣虛證、氣滯證，提示心氣充足，胃氣旺盛，氣血調和，常見于健康人或外感病等初起，病情輕淺的階段，這兩種舌色多見于病情較輕或者病情恢復期者。本次納入的患者主要以康復期患者為主，屬瘟疫之病程后期，毒邪耗傷人體正氣，故出現氣虛舌色。舌色紅［5］多反映陰虛證、實熱證；舌色絳［6］多反映陰虛證、里熱證，這兩種舌色多見于外感風熱表證初期或熱病后期階段，新冠肺炎患者熱入營血，病久陰虛火旺，或熱病后期陰液耗損、余毒未盡，瘟疫熱毒未盡必然耗損津液，津血對舌失于濡潤，出現陰虛內熱舌象，嚴重者會呈絳色，這類患者往往住院時間較長。舌色青紫［7］多反映瘀血證、陽虛證，本研究僅見1例男性患者，該患者舌青紫有瘀斑，胸部CT提示雙肺多發磨玻璃影，伴少量胸腔積液，住院時間長，考慮因嚴重的濕痰濁毒之邪痹阻經絡，損傷肺部，故可以見到青紫舌和瘀斑。

表1 輕型/普通型新冠肺炎患者舌色

2.3.2 舌形 見表2。本研究中，患者舌形表現為老舌（20.75%）、嫩舌（54.72%）、胖舌（66.04%）、瘦舌（13.21%）、裂紋舌（20.75%）、齒痕舌（33.96%）。老舌多見于體質尚壯，提示正氣未衰，正邪交爭；嫩舌多見于高齡，合并癥多，主虛證。胖舌［8］多反映水濕內停、痰濕熱毒上泛；瘦舌多反映氣血津液不足。裂紋舌［9］多反映脾虛濕侵，或陰血虧損；齒痕舌［10］多反映脾虛、水濕內停。本研究收集到的舌象中以胖舌、嫩舌居多，一方面是此次研究主要收集的輕型/普通型新冠肺炎患者，病邪未深，正氣尚存，故舌神、舌態未見異常；另一方面是疫病后期正氣耗傷，脾虛肺損，余濕未盡，正虛邪戀故見嫩舌，痰濕熱毒上泛，則見舌體胖大而有齒痕或裂紋。

2.3.3 苔色 見表3。本研究中，患者苔色表現為白苔（24.53%）、黃苔（75.47%）。白苔［11］多反映表證、寒證、濕證，黃苔［12］多反映里證、熱證。此次收集到的舌象中以黃苔多見，白苔少見，也可以見到黃白相兼的舌象，未見到灰黑苔等，考慮因白苔多見于疾病初期，到正邪交爭劇烈時，可見灰黑苔，而本研究主要收集恢復期患者舌象，此間正氣逐漸恢復，但余毒未盡，而疫邪本為濕疫，蘊久化熱，故以黃苔多見。

表2 輕型/普通型新冠肺炎患者舌形

表3 輕型/普通型新冠肺炎患者苔色

2.3.4 苔質 見表4。本研究中，患者苔質表現為厚苔（26.41%）、薄苔（54.72%）、潤苔（11.32%）、燥苔（77.36%）、膩苔（39.62%）、腐苔（24.53%）、剝落苔（9.43%）。舌苔的厚薄主要反映邪正的盛衰和邪氣之深淺。此次收集到的舌象中苔薄者多［13］，厚者少，無苔者更少，舌苔分布以中后部為主，說明輕型/普通型新冠肺炎康復期患者有胃氣者多，邪氣尚未完全消散外達。舌苔的潤燥主要反映體內津液的盈虧和輸布情況，此次收集到的舌象中苔潤者少，苔燥者多［14］，說明疫病后期傷津者多，胃氣尚未恢復。膩苔［15］多反映濕濁、痰飲，陽氣被遏；腐苔［16］多見于痰濁內蘊、食積胃腸；剝落苔［17］可以了解胃氣之存亡及氣血的盛衰；收集到的舌象中膩苔多見，腐苔、剝落苔少見，說明余毒未盡，濕濁之邪猶在，濕濁內蘊，陽氣被遏，胃氣夾濕濁邪氣薰蒸于上，濕濁痰飲停聚于舌面，故多見膩苔，邪盛病重者可見腐苔，若病久脾之運化功能得不到恢復，脾胃之氣虛弱，無力上蒸的患者，則出現舌苔部分脫落的表現。收集到的輕型/普通型新冠肺炎康復期的患者久病見真苔，說明胃氣尚存，預后尚佳。

表4 輕型/普通型新冠肺炎患者苔質

2.4 輕型/普通型新冠肺炎康復期的辨證分型

根據對本研究中患者舌象的特點分析，結合2009年頒布實施的《中醫體質分類與判定》標準［18］，筆者建議針對輕型/普通型新冠肺炎康復期患者辨證分型為肺脾氣虛型和氣津兩傷型，前者推薦黃芪六君子湯，后者推薦沙參麥冬湯治療，其中兼有痰濕者加藿香、浙貝母；兼有熱毒者加黃連、蘆根；兼有瘀血者加川芎、當歸。

3 討論

目前，新冠肺炎的中醫研究方向主要集中在病因病機、證候特征、不同的辨治思路及成藥、經驗方有效性與安全性方面，單獨針對康復期患者舌象特點的相關分析研究較少。因本病具有接觸性傳染的特點，處于隔離狀態的患者脈象極難獲取，故舌象成為中醫臨床辨證的主要依據。本研究通過對收集到的輕型/普通型康復期患者舌象進行分析，歸納其舌色、形質，苔色、質的特點，綜合舌象特點，提出此類患者辨證分型治療方案。

此次疫情發生時間為冬季，天時以太陽寒水為主氣，若客氣也為寒邪，外感之邪，秋冬傷寒，同氣相求，過則為害。《黃帝內經》言“冬傷于寒，春必病溫”，過了立春節氣，病情會慢慢向溫病方向轉化，多傳入氣分，病位在肺、胃，此即葉天士所謂“溫邪上受，首先犯肺”。氣分證日久，進入恢復期，此因正邪抗爭，耗傷正氣，故出現肺脾氣虛，舌象表現為舌色淡白，舌胖或兼齒痕；若脾虛運化失暢，則痰濁內生，正如葉天士說“津液凝滯，不能輸布……水之清者悉變為濁，水積陰則為飲，飲凝陽則為痰”，水濕為患，舌象則表現白苔而潤；久病失于調理，脾虛不能運化水谷精微，津液生化乏源，或因痰郁日久化熱，灼傷津液，終至氣津兩傷，此時舌象表現為舌苔黃或有剝脫，舌色紅而體瘦等特點；若痰濁與瘀血等病理產物停聚在肺部，余毒深伏營血分，肺臟脈絡瘀滯，肺CT影像表現為雙肺彌散性網狀或結節狀陰影等肺纖維化改變，此時舌象表現為青紫或有瘀斑等特點。

本次研究仍存在一些不足：首先，由于患者病情特殊只能使用照片判別，有失精準；其次，受人力、物力及時間限制，患者舌象記錄僅為醫師1人的主觀判斷，缺乏客觀性；此外，本研究為回顧性研究，入選病例數量有限，僅為53例，有賴于更大樣本量的觀察。

（以下專家參與了本研究工作，均為本文作者：萬鵬、邱敏、陶楊、陳中沛、任毅、劉華寶、張霞、謝曉梅、秦德鳳。

感謝重慶市衛生健康委員會、重慶市中醫院、重慶市公共衛生醫療救治中心為本研究的開展提供的大力協助！）