CRRT聯合加味四逆散治療高脂血癥性急性胰腺炎療效觀察*

吳 林 孔曉霞 鄭桂貞 鄭永平 鄭 鏘 郭俊雄 鐘獻陽

（1.廣東省汕頭市中心醫院，廣東 汕頭 515031；2.汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院，廣東 汕頭515031）

近年來，隨著生活水平的提高和生活方式的改變，高脂血癥性急性胰腺炎（HLAP）已逐漸變成胰腺炎第2大病因，其發病率仍不斷攀升。HLAP好發于中青年，具有重癥化概率大、易復發、死亡率居高不下等特點，其發病機制目前尚不明確，其中對臨床指導價值較大的兩個學說是游離脂肪酸學說和微循環障礙學說［1-4］。急性胰腺炎（AP）屬于脾胃系病證的范疇，病變臟腑位于胰腺，與多個消化器官有密切聯系。其病因多為過度嗜酒、暴食暴飲、情志不暢，引起消化器官功能不調，運化失和，致使濕熱于中焦蘊結，邪熱壅塞，導致本病發生、發展，病機關鍵是“肝脾氣郁，實熱內蘊”的實證。故治療應以疏肝理脾、清熱通里為主。為此，本課題組擬采用連續腎臟替代療法（CRRT）聯合加味四逆散（疏肝理脾之要方）的方法治療HLAP患者，以期為HLAP的臨床規范化治療提供有益探索。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所有入組病例均符合《中國急性胰腺炎診治指南（2019，沈陽）》［5］和《重癥急性胰腺炎中西醫結合診治指南（2014年，天津）》［6］對HLAP的診斷標準，中醫辨證符合肝脾氣郁、實熱內蘊證。1）主癥：腹痛劇烈且硬滿拒按，痛處不移，可有大便燥結不通之象；2）次癥：躁擾不寧，胸悶不舒，發熱，小便短黃，舌質紅，舌苔黃膩，脈弦數；或神疲乏力，胃內嘈雜不安，納呆便溏，舌淡苔薄黃，脈弦緩）。排除其他致病因素如膽石癥、乙醇、腹部外傷或手術、自身免疫、藥物等引起的胰腺炎［7］。所有患者或家屬簽署知情同意書，試驗經醫院倫理委員會批準，并由專員對整個過程進行嚴格監督。

1.2 臨床資料 研究對象為2017年1月至2018年6月于汕頭市中心醫院消化內科確診的125例HLAP住院患者。采用隨機數字表法分為對照組61例與治療組64例。治療組男性48例，女性16例；年齡（40.74±4.65）歲；體質量指數（26.79±5.23）kg/m2；起病時間（40.52±8.34）h。對照組男性44例，女性17例；體質量指數（27.23±5.26）kg/m2；起病時間（42.48±9.41）h。兩組一般資料比較無明顯差異（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組按《中國急性胰腺炎診治指南（2019，沈陽）》［5］建議，給予吸氧、心電監護、禁食、胃腸減壓、液體復蘇、生長抑素持續靜脈泵入、質子泵抑制劑、胰島素、改善微循環、抗凝、調脂、早期腸內營養等內科治療措施。同時聯合早期（48 h內）CRRT治療：采用百特Aquarius，以股靜脈臨時血透導管為血管通路，必要時選擇頸內靜脈，模式為CVVH或CVVHDF，抗凝劑為肝素，血流量、置換液速度、超濾量等根據患者的中心靜脈壓、尿量、浮腫、心率、血壓等情況確定。單次治療時間24～48 h，持續治療時間根據患者的恢復情況而定。治療組在照組基礎上聯合加味四逆散治療，組方：柴胡、白芍各20 g，枳實15 g，甘草10 g，黃芪15 g，金錢草 15 g，郁金 20 g，雞內金 20 g，廣木香 20 g，生大黃20 g，芒硝20g，紅藤30 g，香附15 g。水煎取汁200 mL，早期經胃管間隔6 h用注射器推入100 mL，夾管30 min后放開，情況好轉后改為每8小時1次胃管注入或口服，14 d為1療程。

1.4 觀察指標 1）臨床指標：觀察腸鳴音、體溫、腹痛、腹脹、自行排便等臨床癥狀情況。2）實驗室指標：三酰甘油（TAG）、血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、白細胞計數（WBC）、血淀粉酶（AMS）、C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等。3）觀察CT嚴重指數（MCTSI）評分、胃腸道癥狀評定量表（GSRS）評分、急性生理與慢性健康量表（APACHEⅡ）評分等各項評分情況；4）并發癥發生率：觀察胰腺假性囊腫、呼吸衰竭、肝衰竭、急性腎衰竭、胰腺膿腫、胰性腦病等發生情況，并發癥發生率=（并發癥發生例數）/組內總例數×100%。5）死亡率：死亡例數/組內總例數×100%。6）復發率：復發例數/（顯效例數+有效例數）×100%。

1.5 療效標準 顯效：5 d內臨床癥狀及陽性體征消失或緩解、實驗室指標基本正常。有效：10 d內臨床癥狀及陽性體征消失或緩解、實驗室指標基本正常。無效：10 d病情無改善［包括臨床癥狀、體征仍明顯，TAG未降至安全范圍（＜5.65 mmol/L），WBC等無下降趨勢或繼續升高］。

1.6 統計學處理 數據收集采用Excel，采用SPSS22.0進行統計分析，用（%）表示計數資料，用χ2檢驗，計量資料則以（）表示，用成組設計資料的t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后實驗室指標比較 見表1，表2。各項實驗室指標與治療前相比，均有明顯改善（P＜0.01），組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后血脂指標比較（mmol/L，±s）

表1 兩組治療前后血脂指標比較（mmol/L，±s）

與本組治療前比較，**P＜0.01。下同

組別治療組（n=64）對照組（n=61）時間治療前治療后治療前治療后TAG 15.17±5.74 3.68±0.32**14.91±5.69 4.37±0.64**TC 11.73±2.67 5.36±1.14**12.23±3.04 6.72±1.53**LDL-C 8.73±2.39 3.16±1.39**8.23±2.42 3.63±1.58**HDL-C 0.46±0.11 1.61±0.41**0.51±0.12 1.44±0.39**

表2 兩組治療前后臨床相關指標比較（±s）

表2 兩組治療前后臨床相關指標比較（±s）

組別治療組（n=64）對照組（n=61）時間治療前治療后治療前治療后WBC（×109/L）19.71±5.54 7.45±2.19**19.15±5.21 8.74±2.54**AMS（U/L）352.51±36.42 87.63±12.59**349.41±38.31 94.47±13.18**CRP（mg/L）151.24±14.18 31.51±5.27**148.41±14.53 33.26±6.13**TNF-α（ng/L）141.43±23.37 43.46±7.51**136.78±23.11 51.73±9.26**

2.2 兩組治療前后MCTSI評分、GSRS評分、APACHEⅡ評分比較 見表3。兩組治療后MCTSI評分、GSRS評分、APACHE II評分均較治療前顯著降低（P＜0.05或P＜0.01），治療10 d后，治療組降低程度優于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后MCTSI、GSRS、APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后MCTSI、GSRS、APACHEⅡ評分比較（分，±s）

與對照組治療后同期比較，△P＜0.05

組別治療組（n=64）對照組（n=61）時間治療前治療后5 d治療后10 d治療前治療后5 d治療后10 d MCTSI評分6.82±1.73 4.28±1.02*2.16±0.39**△6.73±1.82 4.89±1.19*3.09±0.43**GSRS評分74.33±11.37 42.92±6.84*18.53±3.34**△73.49±11.54 49.32±7.58*27.68±4.15**APACHEⅡ評分9.98±2.54 5.34±1.07*3.11±0.63**△9.11±1.97 6.06±2.06*3.94±1.21**

2.3 兩組臨床療效比較 見表4。兩組總有效率相當（P＞0.05），治療組顯效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.4 兩組各項臨床癥狀恢復時間比較 見表5。經治療，治療組腸鳴音恢復、體溫復正、腹痛腹脹消失、自行排便時間均明顯短于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組各項臨床癥狀恢復時間比較（d，±s）

表5 兩組各項臨床癥狀恢復時間比較（d，±s）

組別治療組對照組n 64 61腸鳴音4.47±0.83△5.93±1.45體溫2.87±0.46△4.02±0.86腹痛6.13±1.75△7.38±1.82腹脹5.51±1.16△6.82±1.49自行排便5.07±1.04△6.26±1.28

2.5 兩組并發癥、死亡及復發情況比較 治療組并發癥5例（7.81%），明顯低于對照組的11例（18.03%）（P＜0.05）。治療過程中，治療組死亡1例，對照組死亡4例，無顯著差異（P＞0.05）。治療組復發1例（1.79%），對照組復發8例（15.69%），差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

AP是消化內科急危重癥，一旦轉為重癥則病情險惡、發展迅猛，死亡率可達30%～40%［8］。HLAP的發病率逐年升高，廣東地區HLAP的發病率15年間升高了2.6倍［9］，漸成為膽源性胰腺炎之后的胰腺炎第2大病因。HLAP與TAG升高密切相關，好發于中青年，包括孕產婦和產褥期婦女，發病時血尿淀粉酶多升高不明顯，從而錯過治療時機，而患者往往臨床癥狀嚴重、進展迅速，最終導致HLAP的重癥比例高于其他原因引起的胰腺炎。目前HLAP的發病機制尚不完全明確，尚無相關指南和診療規范發布，治療方案還存在較大爭議。為此，本課題組從HLAP的發病機制出發，針對性的采用CRRT聯合加味四逆散對HLAP患者進行干預，以期為HLAP的臨床規范化治療提供有益探索。

CRRT是臨床搶救時常用而且有效的血液凈化技術之一［10］，其利用吸附、對流等方式將各種代謝產物、炎癥介質等從體內清除［11］。另外，其可非選擇性清除炎癥介質，使介質峰濃度下降，從而下調炎癥反應過程，繼而達到免疫平衡狀態［12］。它具有穩定的血流動力學、清除炎性介質、降低炎癥反應、重建體內免疫內環境及維持體液平衡等優點，已被廣泛應用于SAP、急性腎衰竭、藥物/毒物中毒、膿毒血癥、頑固性心力衰竭等領域。患者的預后與CRRT介入治療的時機關系密切［13］，何時介入治療能發揮最佳效果目前仍缺少指南和診療規范指導，目前多數臨床研究發現早期即起病48 h內進行CRRT介入治療安全、有效。

中醫學沒有“急性胰腺炎”的準確記載，根據其主要癥狀可將其歸入“胰癉”“腹痛”“胃脘痛”等疾病的范疇。AP病因多樣且病機復雜，多由酒食不節、情志不舒、感受外邪等因素導致濕、熱、瘀、毒之邪蘊結中焦，進而引起AP發病［14］。病機關鍵是“肝脾氣郁，實熱內蘊”的實證，故治療應以疏肝理脾、清熱通里為主。四逆散是源于《傷寒論》的一劑名方，為疏肝理脾之要方，柴胡既可升發陽氣，又可疏肝解郁；芍藥可以斂陰、養血，與柴胡合用，可防止其升散之力傷及陰液；枳實可以理氣、泄熱，與芍藥相配，又可調和氣血；甘草則可調和諸藥之性，以切合病機。大黃與芒硝可使胰液排泄通暢，從而縮短病程，但需注意其精準用量，應以患者每日排便2～3次為宜。黃芪有益氣、托毒、排膿之效，故用黃芪15 g以增強療效、縮短病程。雞內金、廣木香、金錢草等有加速膽汁排出之效，能促使胰腺功能盡快好轉。四逆散臨床治療范圍非常廣泛，涉及多個系統疾病，但以消化系統疾病為最多，尤以慢性胃炎、功能性消化不良多見。另外，臨床上四逆散亦被用于治療高脂血癥［15］和急性胰腺炎［14，16］，并取得不錯的療效。從理論上推測聯合CRRT和加味四逆散治療HLAP應有較好的療效，但這方面的治療經驗并不多。

目前，國內外并未有關于應用CRRT聯合加味四逆散治療HLAP的相關報道。本研究從HLAP的發病機制出發，在AP內科常規治療基礎上，采用CRRT聯合加味四逆散治療125例HLAP患者，結果顯示，本療法能治能縮短胰腺炎病程，減輕患者痛苦，降低并發癥發生率與復發率，改善患者預后，其具體作用機制還有待進一步研究。