寧心通痹湯治療冠心病穩定型心絞痛的臨床研究*

陳紅梅 何德英 趙 磊 鄒演梅 孫 文 廖昕悅 楊紅霞

（1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550002；2.重慶市中醫院，重慶 400021）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD），是由于多種危險因素引起冠狀動脈血管發生的動脈粥樣硬化病變，致使血管腔狹窄或者阻塞，從而引起心肌缺血、缺氧或壞死的心臟病。穩定型心絞痛（SAP）是在冠狀動脈病變的基礎上因勞累、情緒激動、飽食、寒冷等各種刺激下，心肌負荷增加引起心肌急劇、暫時缺血、缺氧的臨床綜合征，以胸部悶痛為主，同時常伴氣短、心悸、自汗等表現。SAP是冠心病最主要和最常見的類型［1］。根據《中國心血管病報告 2018》的數據［2］，我國CHD的患病率、復發率、住院率及死亡率均呈逐年上升趨勢，治療費用高，預后差，嚴重地危害國民的健康和生命，增加了國民的經濟負擔。西醫治療雖能短期內控制疾病的進展，但癥狀仍未能得以改善甚至再次復發，無法提高患者的生活質量，且在治療期間產生毒副作用和耐藥性。本研究將探索安全有效的中藥及治療方法。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫診斷標準：根據2007年中華醫學會心血管病學分會制定的《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》［3］、2013年歐洲心臟病學會（ESC）發布的穩定性冠狀動脈疾病的管理指南［4］以及2018年中華醫學會心血管病學分會制定的《穩定性冠心病診斷與治療指南》［5］。中醫辨證分型標準：根據2018年中華中醫藥學會心血管病分會制定的《冠心病穩定型心絞痛中醫診療專家共識》［6］及《中藥、天然藥物治療冠心病心絞痛臨床研究指導原則》［7］中冠心病心絞痛氣虛血瘀證的辨證標準。納入標準：明確診斷為穩定型心絞痛且同時符合氣虛血瘀證辨證；配合治療方案；研究須符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》，經醫院倫理委員會批準，并自愿簽署知情同意書。排除標準：合并心源性休克或Ⅳ級心功能及嚴重瓣膜性心臟病者；合并嚴重的呼吸功能不全和嚴重心律失常（病態竇房結綜合征、快速性心房顫動、三度房室傳導阻滯等）者；合并嚴重肝腎功能不全者；懷疑或已證實其酗酒、吸毒史及過敏體質或對藥物過敏者；懷孕或預孕、哺乳婦女。

1.2 臨床資料 選擇2018年10月至2019年12月于重慶市中醫院就診的SAP（氣虛血瘀證）的患者共80例，其中男性43例，女性37例，根據隨機數字表法將其分為對照組和觀察組各40例。對照組中男性22例，女性18例；平均年齡（63.10±7.48）歲；平均病程（3.59±1.95）年。觀察組中男性21例，女性19例；平均年齡（65.95±6.66）歲；平均病程（3.66±2.16）年。對照組有3例患者因擔心他汀類藥物對肝功能的影響而終止研究。觀察組有2例患者因難以接受中藥味道、不便出行及服藥頻繁而終止研究。兩組患者的臨床資料、年齡、性別等各方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組予以規范化西醫治療。1）硝酸酯類擴血管劑：單硝酸異山梨酯（魯南貝特制藥有限公司，規格：20 mg×48片，藥準字H10940039）每次20 mg，每日2次。2）調脂穩定斑塊：阿托伐他汀鈣片（北京嘉林藥業有限公司，規格20 mg×7片，國藥準字H20093819），每次20 mg，每晚1次。3）抗血小板聚集。阿司匹林片（拜耳醫藥保健有限公司，規格0.1 g×30片，國藥準字J20080078）每次0.1 g，每日1次；或硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰藥業股份有限公司，規格25 mg×20片，國藥準字H20000542）每次50 mg，每日1次；當患者出現阿司匹林過敏或是不耐受時，可用氯吡格雷片。4）β-受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，規格25 mg×7片，國藥準字H32025391）每次12.5/25 mg，每日1～2次（根據患者心率情況而定）。5）心絞痛急性發作時可舌下含服硝酸甘油片（北京益民藥業有限公司，規格0.5 mg×100片，國藥準字H11021022），療程共為4周。觀察組在西藥常規治療基礎上加用中藥寧心通痹湯：生曬參10 g，黃芪30 g，丹參15 g，三七9 g（沖服），降香15 g（后下），川芎15 g，麥冬15 g，郁金15 g。將以上藥物用冷水淹沒浸泡30 min，先使用武火熬開，再用文火煎30 min后倒出；再加入水500 mL熬開后煎30 min，去渣倒出。2次煎煮藥液兌在一起分3次服用（由重慶市中醫院南橋寺院部中藥房煎煮）。療程共4周。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者在治療前和治療后的中醫證候積分、心絞痛積分、心電圖改善情況以及檢查3大常規、肝腎功能等實驗室檢查，觀察患者治療前后不良反應的發生情況。

1.5 療效標準 參照1979年冠心病心絞痛及心律失常座談會《冠心病心絞痛及心電圖療效標準》［8］及2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］制定。1）中醫證候療效。療效指數（n）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，n≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉的跡象，30%≤n＜70%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，n＜30%。加重：臨床癥狀、體征均有加重，n＜0。2）心電圖療效判定標準。顯效：心電圖能夠恢復至“大致正常”或達到“正常心電圖”。有效：ST段的降低，治療后回升0.05 mV以上，但未達正常水平，或T波由平坦變為直立。無效：心電圖基本與治療前相同。加重：治療后ST段降低或T波改變較前加重。

1.6 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后中醫證候療效比較 見表1。觀察組中醫證候療效優于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組中醫證候療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫證候積分及心絞痛積分比較 見表2。治療1周、4周后，兩組積分均有所下降（P＜0.05）；且觀察組在治療1周、4周后中醫證候積分、心絞痛積分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫證候總積分及心絞痛積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫證候總積分及心絞痛積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時期比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=38）對照組（n=37）時間治療前治療1周治療4周治療前治療1周治療4周中醫證候積分8.66±4.24 6.65±3.66*△4.13±2.93*8.78±3.64 8.35±3.66*6.22±4.08*心絞痛積分13.68±5.31 11.21±4.52*△7.89±4.72*△14.00±4.67 13.45±4.82*11.35±5.72*

2.3 兩組治療后中醫主癥積分比較 見表3。兩組治療前中醫證候主癥積分無差異，兩組治療后進行組間比較觀察組優于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫主癥積分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫主癥積分比較（分，±s）

組別觀察組（n=38）對照組（n=37）時間治療前治療后治療前治療后胸痛1.61±1.03 0.76±0.79*△1.70±0.85 1.30±0.91*胸悶2.05±0.87 1.21±0.74*△2.18±0.70 1.73±0.96*

2.4 兩組心電圖療效比較 見表4。觀察組心電圖療效較對照組總有效率高（P＜0.05）。

表4 兩組心電圖療效比較（n）

2.5 兩組安全性觀察 兩組治療前后血、尿、大便常規及肝腎功能均無明顯變化，觀察組3例患者口服中藥湯劑后出現大便稀溏，但不影響治療及研究，停藥后癥狀消失。

3 討論

CHD的西醫治療包括藥物治療、介入治療（PCI）、冠脈搭橋（CABG）［9］；但在治療期間易產生毒副作用和耐藥性，同時治療冠狀動脈微血管疾病導致的心絞痛的臨床效果不佳，以及未達到冠狀動脈血運重建適宜性標準的患者［1］，在口服藥物后癥狀仍然得不到改善。PCI雖能改善患者近期癥狀和生活質量，但同時也產生新的問題，如無復流、血管內再狹窄、遠期血栓形成等［10］。CABG是治療冠心病最有效的方法之一［11］，可仍有部分患者在術后出現原有冠狀動脈血管及移植橋血管進一步發生病變，導致心血管不良事件的再發生［12-13］。

本病屬中醫學“心痛”“胸痹”“心痹”等范疇，以氣虛（本虛）、血瘀（標實）為基本病機［14］。通過對國內外相關文獻的梳理，筆者發現益氣活血法的應用可以抗動脈粥樣硬化、減輕冠脈痙攣、保護心肌細胞，從而預防和延緩冠心病心絞痛的進展。中醫藥在整體觀念和辨證論治理論的指導下，結合現代醫學的成果，進行多靶點、多途徑、多環節，治療SAP的臨床療效確切，不僅能增強效果，還能減輕毒副作用、減少耐藥性產生和增加依從性，中西醫結合治療冠心病彌補了西醫治療的缺陷。

在臨床中，SAP大部分患者存在氣虛血瘀，如《醫林改錯》云“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而為瘀；為百病之始，心脈瘀阻，心失其所養，痹阻血脈，不通則痛，故為心痹”［15］。根據現代對冠心病心絞痛的證型研究，氣虛血瘀證是其最常見的證型［16］。中醫學有“氣為血之帥，血為氣之母”“氣行則血行”等理論，說明氣行則血行，瘀血得散，通則不痛，以益氣活血、通痹止痛為治法。寧心通痹湯藥物組成中生曬參、黃芪，二者同為君藥，補益心氣、脾氣，使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正；川芎辛散溫通、活血祛瘀，丹參活血化瘀、養血安神，三七活血止痛，三藥共為臣藥。降香活血行氣、化瘀止痛，郁金活血止痛、疏肝行氣，二者共為佐藥，使其補而不滯，加強臣藥活血之效；麥冬清心除煩、益養心陰，并能夠制約諸藥燥性。諸藥合用益氣活血，通絡止痛，得以氣血通暢，諸證自愈。

綜上所述，寧心通痹湯治療SAP的臨床療效顯著，且安全性高。寧心通痹湯不僅能協調五臟六腑，還有益氣活血、通痹止痛之效，能緩解患者血液黏滯和延緩冠狀動脈粥樣硬化，改善心肌缺血情況，減輕心絞痛的發作，從而提高患者生活質量。