腰-硬聯合麻醉對老年股骨頸骨折內固定術患者機體血流動力學及術后短期認知功能的影響

王傳福

【摘要】 目的：探討腰-硬聯合麻醉對老年股骨頸骨折內固定術患者機體血流動力學及術后短期認知功能的影響。方法：選取2017年1月-2019年6月本院收治的79例老年股骨頸骨折內固定術患者為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組38例及觀察組39例。對照組采用全身麻醉，觀察組采用腰-硬聯合麻醉，比較兩組麻醉起效時間、意識恢復時間、完全清醒時間、麻醉后鎮靜評分（Ramsay）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、認知功能評分（MMSE）、麻醉相關并發癥。結果：觀察組麻醉起效時間、意識恢復時間、完全清醒時間均短于對照組，麻醉后Ramsay評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。手術0.5 h、術后即刻，觀察組的MAP均高于對照組，HR均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。麻醉前、麻醉結束72 h，兩組MMSE評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;麻醉結束12、24 h，觀察組的MMSE評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組麻醉相關并發癥發生率為12.82%，低于對照組的39.47%，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：腰-硬聯合麻醉起效時間短、麻醉后恢復快，鎮靜效果顯著，并能夠維持患者機體血流動力學穩定，減輕術后短期認知功能障礙，且并發癥少。

【關鍵詞】 腰-硬聯合麻醉 股骨頸骨折內固定 血流動力學 認知功能

Effect of Combined Spinal Epidural Anesthesia on Hemodynamics and Postoperative Short-term Cognitive Function in Elderly Patients with Femoral Neck Fracture Internal Fixation/WANG Chuanfu. //Medical Innovation of China， 2020， 17（22）： 00-013

[Abstract] Objective： To investigate the effect of combined spinal epidural anesthesia on hemodynamics and postoperative short-term cognitive function in elderly patients with femoral neck fracture internal fixation. Method： Seventy-nine elderly patients with femoral neck fractures treated in our hospital from January 2017 to June 2019 were selected as the research objects. According to the random number table method， they were divided into control group 38 cases and observation group 39 cases. The control group was given general anesthesia， the observation group was given combined spinal epidural anesthesia. Anesthesia onset time， consciousness recovery time， complete awake time， postoperative sedation score （Ramsay）， mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， cognitive function score （MMSE）， anesthesia related complications were compared between the two groups. Result： The onset time， consciousness recovery time and full consciousness time of the observation group were shorter than those of the control group， the Ramsay score after anesthesia was higher than that of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. 0.5 h after surgery and immediately after surgery， MAP of the observation group were higher than those of the control group， HR were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before anesthesia， the anesthesia was over for 72 hours， there was no significant difference in MMSE scores between the two groups （P>0.05）. At 12 and 24 h after anesthesia， MMSE scores of the observation group were higher than those of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The incidence of anaesthesia related complications in the observation group was 12.82%， lower than 39.47% in the control group the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Combined spinal epidural anesthesia has the advantages of short onset time， rapid recovery after anesthesia， significant sedation effect， and can maintain the stability of hemodynamics of patients， reduce short-term postoperative cognitive dysfunction， and fewer complications.

[Key words] Combined spinal epidural anesthesia Internal fixation of femoral neck fracture Hemodynamics Cognitive function

First-authors address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.22.003

股骨頸骨折在老年人群中多見，隨著我國進入老齡化社會，老年股骨頸骨折患病人數不斷增加。股骨頸骨折內固定術是治療老年股骨頸骨折的重要措施，由于老年患者常合并多系統疾病，麻醉耐受性差，目前臨床常用的麻醉方式有全身麻醉、腰-硬聯合麻醉等。股骨頸骨折內固定術中由于各種因素的影響，患者血流動力學發生波動，影響手術順利進行。同時術后認知功能障礙較為常見，據報道老年全麻術后1、3 d認知功能障礙發生率分別為36.7%、23.3%，影響患者術后恢復[1]。因此，在老年股骨頸骨折內固定術患者治療中，選擇合適的麻醉方式具有重要的意義。既往研究顯示，腰-硬聯合麻醉在老年髖關節手術患者、擇期接受股骨頸骨折手術患者中的效果優于硬膜外麻醉或全身麻醉[2-3]。本文觀察了腰-硬聯合麻醉在老年股骨頸骨折內固定術患者血流動力學和術后早期認知功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年6月本院收治的79例老年股骨頸骨折內固定術患者為研究對象。納入標準：（1）年齡60～80歲;（2）病前認知功能、精神意識正常;（3）美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：（1）合并惡性腫瘤;（2）合并臟器功能障礙;（3）近3個月發生急性心腦血管疾病;（4）酗酒及濫用藥物史。按照隨機數字表法將其分為對照組38例及觀察組39例。患者均簽署知情同意書，該研究已經醫院獲得倫理學委員會批準。

1.2 方法 患者均建立靜脈通道，持續心電監護，監測血壓、心率、血氧飽和度，3 L/min吸氧。對照組采用全身麻醉：給予丙泊酚（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20123138，規格：20 mL︰0.2 g）1.5～2.0 mg/kg;舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054256，規格：5 mL∶250 μg）0.4 μg/kg;順式阿曲庫銨（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20174008，規格：20 mg）2.0 mg/kg靜脈注射。氣管插管參數設置：潮氣量6～8 mL/kg，呼吸10～12次/min，呼吸比1︰2，呼氣末二氧化碳分壓維持在30～40 mm Hg。術中維持七氟醚（生產廠家：魯南貝特制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20080681，規格：100 mL）1.5%～2.0%吸入，間斷注射順式阿曲庫銨0.05 mg/kg，腦電雙頻指數維持40～60，術中收縮壓、心率波動幅度維持±20%基礎值。靜脈輸注舒芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·h）、丙泊酚4～8 mg/（kg·h）。觀察組采用腰-硬聯合麻醉：患者取右側臥位，于L2～3采用25G筆針式腰穿刺針硬膜外穿刺，見清亮腦脊液后，以0.2 mL/h速度注入0.5%布比卡因（生產廠家：上海朝暉藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20056442，規格：5 mL︰37.5 mg）2 mL+10%葡萄糖1 mL，向頭側置入硬膜外導管，深度3 cm。患者改為平臥位，阻滯平面到達T8水平，麻醉欠佳者追加0.5%布比卡因。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組麻醉起效時間、意識恢復時間、完全清醒時間、麻醉后鎮靜評分（Ramsay）評分。Ramsay評分得分范圍1～6分，1分：不安靜，煩躁;2分：安靜合作;3分：嗜睡但能聽從指令;4分：睡眠狀態，但能被喚醒;5分：呼吸反應遲鈍;6分：深度睡眠難以喚醒。（2）比較兩組血流動力學指標，包括麻醉前、手術0.5 h、術后即刻的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。（3）比較兩組認知功能評分，采用簡易精神狀況檢查法（MMSE）評分評估患者的認知功能，評分范圍0～30分，臨界值為27分，≥27分表示無癥狀，<27分表示存在認知功能障礙。（4）比較兩組麻醉相關并發癥，包括惡心/嘔吐、頭暈、嗜睡、肺部感染。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男25例，女13例;年齡60～79歲，平均（68.34±6.25）歲;ASA分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級26例;體重55～80 kg，平均（67.94±7.12）kg。觀察組男24例，女15例;年齡61～80歲，平均（68.02±6.76）歲;ASA分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級25例;體重54～80 kg，平均（68.31±7.46）kg。兩組性別、年齡、ASA分級、體重比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉起效時間、意識恢復時間、完全清醒時間、Ramsay評分比較 觀察組麻醉起效時間、意識恢復時間、完全清醒時間均短于對照組，麻醉后Ramsay評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組各時間點血流動力學指標比較 兩組手術0.5 h、術后即刻的MAP均較麻醉前下降，觀察組手術0.5 h、術后即刻的HR較麻醉前無明顯變化。麻醉前，兩組MAP、HR比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;手術0.5 h、術后即刻，觀察組的MAP均高于對照組，HR均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組各時間點MMSE評分比較 兩組麻醉后MMSE評分均先下降，之后升高。麻醉前、麻醉結束72 h，兩組MMSE評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;麻醉結束12、24 h，觀察組的MMSE評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組麻醉相關并發癥發生情況比較 觀察組麻醉相關并發癥發生率為12.82%，低于對照組的39.47%，差異有統計學意義（字2=7.111，P=0.008），見表4。

3 討論

老年患者年齡大，增加了麻醉和手術的風險，據報道高齡患者術中病死率是年輕人的3倍，2%與麻醉有關[4]。全身麻醉適用于各種復雜的大型手術，但蘇醒延遲、并發癥多。隨著腰-硬聯合麻醉在臨床上廣泛使用，其安全性、有效性逐漸得到認可。腰-硬聯合麻醉利用蛛網膜下腔麻醉和硬膜外神經阻滯麻醉的持續給藥，同時達到硬膜外麻醉和腰麻的效果。腰-硬聯合麻醉首先給予小劑量藥物獲得有效的麻醉平面，再通過持續給藥控制麻醉平面和深度，使麻醉控制更精準。

本研究結果顯示，觀察組麻醉起效時間、意識恢復時間、完全清醒時間均短于對照組，麻醉后Ramsay評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），與文獻[5-6]報道類似，可見在老年股骨頸骨折內固定術患者中，采用腰-硬聯合麻醉可以達到類似于輕度睡眠狀態，麻醉起效速度快，鎮痛效果良好，達到完全感覺運動阻滯的效果，且麻醉后蘇醒快。

老年人由于機體功能減退，心肺儲備功能下降，心血管調節能力不同程度的降低，對麻醉藥物敏感度也隨之升高。加上老年人常合并多系統疾病，身體基礎差，對麻醉及手術耐受性差，股骨頸骨折內固定術中很難維持血流動力學穩定[7]。本研究結果顯示，兩組術中均出現血流動力學波動，兩組手術0.5 h、術后即刻的MAP均較麻醉前下降。觀察組手術0.5 h、術后即刻的HR較麻醉前無明顯變化。麻醉前，兩組MAP、HR比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;手術0.5 h、術后即刻，觀察組的MAP均高于對照組，HR均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），與文獻[8]報道相符。分析原因，可能為腰-硬聯合麻醉中的藥物直接注入蛛網膜下腔，藥物透過神經根即可發揮麻醉效果，起效快，用量少，避免全身性、大劑量用藥引起血流動力學不穩;單側進行硬膜外麻醉可以減少用藥量，減少麻醉藥物入血而影響血流動力學;腰-硬聯合麻醉時間不受限制，術中可隨時追加，可控性強，可防止麻醉藥物中毒或麻醉欠佳而影響血流動力學穩定。此外，全身麻醉氣管插管易引起交感神經過度興奮，繼而造成血壓增高、心率加快，血流動力學波動大;而腰-硬聯合麻醉可避免氣管插管刺激，同時阻斷運動和交感神經，并阻斷手術創傷對中樞神經的刺激，利于維持血流動力學穩定[9-10]。

認知功能障礙是術后常見的中樞神經系統并發癥，在大型手術、急診手術后的老年患者中較為常見[11]。MMSE量表是評估術后認知的重要工具，敏感性、特異性均為80%以上。既往研究顯示，60～75歲胸科手術患者中，全身麻醉患者術后認知障礙發生率為29%[12]。全身麻醉引起認知功能障礙的機制為，全身麻醉藥抑制了中樞膽堿能系統的功能，減少乙酰膽堿、其他神經遞質的釋放，并抑制突觸小體攝取膽堿、阻斷乙酰膽堿受體，從而影響認知功能[13-14]。此外，手術是強烈的應激源，能夠對患者機體造成強烈持續刺激，從而造成大腦海馬區損害，并降低患者的記憶、學習能力，從而導致認知功能障礙[15-16]。兩組麻醉后MMSE評分均先下降，之后升高。麻醉前、麻醉結束72 h，兩組MMSE評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;麻醉結束12、24 h，觀察組的MMSE評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），與文獻[17-18]報道相符。分析原因應為老年股骨頸骨折內固定術中的麻醉和手術雙重刺激導致患者MMSE評分降低，認知功能下降，隨著藥物殘余作用減少，MMSE評分升高。其中腰-硬聯合麻醉有局部用藥避免全身用藥對中樞膽堿能系統的抑制、減少麻醉用藥量、減少術后麻醉藥物殘余作用的優勢，使患者MMSE評分優于全身麻醉患者。同時，本研究結果顯示，觀察組麻醉相關并發癥發生率為12.82%，低于對照組的39.47%，差異均有統計學意義（P<0.05），與文獻[19]報道相符。原因可能為全身麻醉誘導和拔管對患者造成較大刺激，引起較為強烈的應激反應，增加并發癥[20]，而腰-硬膜外聯合麻醉可避免這一因素，有效減少了并發癥發生。

綜上所述，腰-硬聯合麻醉起效時間短、麻醉后恢復快，鎮靜效果顯著，并能夠維持老年股骨頸骨折內固定術患者機體血流動力學穩定，減輕術后短期認知功能障礙，并發癥少，安全性好，值得推廣。

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（收稿日期：2019-12-12） （本文編輯：姬思雨）