公立醫院內部審計路徑及質量控制研究

劉婷

摘 要：隨著國家醫藥衛生體制改革的不斷深入、審計環境的不斷變化、審計范圍愈加擴展，建立一套行之有效的審計路徑，對提升審計質量控制有重要的作用，受醫療質量控制體系中的臨床路徑的建立啟發，本文探討了公立醫院內部審計路徑的構建方法，及構建后的審計路徑對審計質量提升及管理的作用。研究結果表明，通過構建公立醫院內部審計路徑，對規范審計行為，提升審計質量，防范審計風險等方面有重要意義。

關鍵詞：內部審計;審計路徑;審計質量提升

隨著國家醫藥衛生體制改革的不斷深入，醫院經濟活動逐漸走向多元化，核算日趨復雜化，管理更加精細化，醫院管理體制、運行體制和監督機制也在不斷變化，同時審計署2018年頒布《審計署關于內部審計工作的規定》，進一步規范了內部審計機構的設置、內部審計工作權限及職能，不斷變化的審計環境，愈加擴展的審計范圍、更加規范的工作要求對公立醫院的內部審計如何跟隨醫療體制改革的步伐開展審計監督，控制審計質量提出了更高的要求。

建立一套行之有效的審計路徑，明確路徑上各節點的標準，對提升審計質量，降低審計風險，建立審計質量監督評價體系有重要的作用，受醫療質量控制體系中的臨床路徑的建立啟發，本文旨在探討公立醫院內部審計是否可比照臨床路徑的建立模式建立一套審計路徑。

一、目前我國公立醫院內部審計現狀

目前我國大型公立醫院內部審計進入多種模式交叉運用，事前、事中和事后全程介入的模式。王璇等對國內50家2014年收入10億元以上的城市公立醫院進行問卷調查，調查顯示“69.39%的醫院將賬項基礎、制度基礎和風險導向內部審計等多種模式交叉運用于內部審計工作中。城市公立醫院的內部審計模式已經從單一模式向多種模式交叉使用階段發展?！辈⑶摇笆虑?、事中和事后全程介入已成為城市公立醫院內部審計的主流發展趨勢?！迸c國家審計、社會審計相比，內部審計運用事前、事中介入的審計方式更為便利、取得的成效也非常明顯。

但是從當前公立醫院內部審計實施情況來看也存在如下問題：內部審計操作的體系性尚不完善，事前、事中和事后全程介入時未有統一的操作規范也缺乏指引，與之相適應的監督評價體系也尚未有統一標準，審計質量有賴于審計人員專業素質，王璇等人調查結果顯示“47%的醫院未制定內部審計質量控制相關的制度。對制定了審計質量控制制度的醫院進行電話訪談發現相關制度也并未得到有效落實”。內部審計質量參差不齊，審計時審計方式的選擇缺乏指引，依據審查資料的標準尚未統一，不同的審計人員要求不一致。一些單位新設立審計部門時，由于缺乏審計實操的規范和標準，常常會困惑于如何著手審計。

二、仿照臨床路徑建立內部審計路徑的意義

臨床路徑（ClinicalPathway）是指“醫療健康機構的一組多學科專業人員（包括醫師、臨床醫學專家、護士以及醫院管理者等）共同制定的、針對某一特定的疾病或手術的、標準化的照顧計劃”。本質上是一個事先制定好的標準化的執行流程，按照預先確定的治療目標，將某疾病或手術的治療、檢查和護理活動設計成表格，使大多數罹患此病的患者由入院到出院都能依此流程接受照顧。

相對于臨床路徑而言，傳統的診療模式是每位醫師的個人方案，在不同的醫院，不同的治療組以及不同的醫師個人針對某一疾病都可能采用不同的治療方案。在采用臨床路徑后，就可以避免傳統的診療模式中同一疾病在不同醫師間使用不同診療方案的情況，避免隨意性，也有助于各專業的協作配合，有利于醫療質量的持續改進，促使醫療資源的合理有效利用等。

仿照臨床路徑模式，建立內部審計路徑，既可以充分利用內部審計作為單位內部控制重要環節的作用，又能規范內部審計行為，避免隨意性，提高審計質量。

三、公立醫院的審計路徑建立列舉

臨床路徑建立思路是從預先訂好的治療效果以及時間先后順序確定治療方案，并通過對變異信息的記錄與分析，對過程進行控制和改進。按照其建立思路建立審計路徑，則是從預先定好達到的審計目標以及環節先后確定審計的內容，通過復核記錄差異情況，定期對所有差異情況及原因進行統計分析，對審計質量進行控制及改進。

對于內部審計目標研究，國內屈耀輝認為基于ISO26000（社會責任指南標準），以履行企業社會責任為理念將內部審計的目標確定為7個目標，分別是有效性、真實性、公允性、合法性、合規性、合理性和效益性。并且認為這是推動企業持續發展和成就企業卓越未來的需要。王素梅、鄭石橋認為內部審計目標包括終極目標和直接目標，前者是利益相關者的目標，后者是審計人的目標。而利益相關者的目標是審計目標的基礎。2018年中華人民共和國審計署頒布的《關于內部審計的規定》（11號令），將內部審計定義為“對本單位及所屬單位財政財務收支、經濟活動、內部控制、風險管理實施獨立、客觀的監督、評價和建議，以促進單位完善治理、實現目標的活動”。從此釋義中可知公立醫院內部審計的終極目標是促進單位完善治理、實現目標，而內部審計的直接目標筆者認為應該從監督、評價和建議這三個職能角度去確定，詳見表1。

表1 審計目標闡釋

筆者分三個維度將內部審計直接目標闡釋為合法合規性、真實性、公允性、合理性，效益性，健全性6個目標，由此出發建立公立醫院適宜的審計路徑，同時仿照臨床路徑表單制定審計路徑表單，下面以采購梹椇賢蠹坡肪兜慕⑽咐芯伲曇？。

如本例中將采購梹椇賢蠹葡然治母黿錐？立項階段、采購階段、合同簽訂階段、合同執行階段，匹配每個階段都應完成審計目標有哪些，如立項階段匹配需要完成的審計目標為①合法合規性、②真實性、④合理性、⑤效益性、⑥健全性。

再從匹配的這些審計目標出發，確定每個階段的審核內容，及該審核內容對應的審計目標。如立項階段中根據其應完成的審計目標（5個），查找國家或省市法律法規及公立醫院內部規定，對采購立項方面的要求，以及通過對合理性、效益性、健全性方面的考量確定審核內容應該包含什么。

最后根據確定的審計目標制定對應的具體審核路徑，在路徑完成后對審計目標完成情況進行復核，記錄出現未完成的情況及原因，對審計質量進行控制。并定期對所有“差異情況”及原因進行統計分析，作為修正審計路徑的依據。

公立醫院內部審計已進入事前、事中和事后全程介入的模式，審計不論在何階段介入都應完成之前階段的審計路徑，以增加對整個審計項目的理解，保證審計目標的實現，降低審計風險。

此外，對審計項目采用審計路徑表單化管理，不單可規范具體的審計行為，還可用以提高審計質量，強化審計過程管理。定期或當審計目標發生改變或實際情況發生變化時對表單中審計目標進行重新梳理和修正，并以此對路徑重新修訂，不僅可提高表單的適用性，還可降低應審計直接目標與終極目標的不匹配帶來的審計期望差，提高審計質量和滿意度。同時對表單進行分項管理可實現同一項目全流程的審計記錄追蹤，提高事后審計對前期審計工作的利用程度，提高審計效率，也減少業務部門資料的重復提供，降低與業務部門的摩擦。

四、結語

綜上所述，本文受臨床路徑啟發結合實踐，探討了公立醫院內部審計路徑的構建方法，及構建后的審計路徑對審計質量提升及管理的作用。研究結果表明，通過構建公立醫院內部審計路徑，對規范審計活動，提升審計質量等方面有一定的意義。但此項工作是一項系統性的工作，也是一項長期不斷構建更新的工作，不同行業不同地域在審計路徑的建立上應有不同的側重點，運用此路徑構建方法，并根據審計目標及實際情況的改變不斷構建更新，才能構建出科學合理，符合目前發展現狀的內部審計路徑。

參考文獻

1.施連艷.淺談醫院內部審計質量評估的現狀和對策.經濟師，2016（06）.

2.王璇.城市公立醫院內部審計現狀調查與思考.衛生經濟研究，2017（08）.

3.袁劍云，英立平.臨床路徑實施手冊.北京：北京醫科大學出版社，2002.

4.王素梅，鄭石橋.內部審計目標：理論框架和例證分析.會計之友，2017（04）.

5.中華人民共和國審計署.審計署關于內部審計工作的規定，2018.

6.屈耀輝.ISO26000與內部審計目標重釋.中國內部審計，2012（06）.

7.李明子.臨床路徑的基本概念及其應用.中華護理雜志，2010（01）.

（責任編輯：何卉）