中醫(yī)辨證治療外科術(shù)后非感染性發(fā)熱療效的meta分析

陸麗丹 浦雯綺 張麗萍 顧偉群

【摘 要】? 目的 ： 系統(tǒng)評價中醫(yī)辨證治療術(shù)后非感染性發(fā)熱的臨床療效，為臨床決策提供依據(jù)。方法 ： 計算機檢索CENTRAL、EMbase、MEDLINE、CBM、PubMed、WanFang Data、CNKI，收集運用中醫(yī)辨證方法治療外科術(shù)后非感染性發(fā)熱的隨機對照研究（RCT），檢索時間均從建庫至2017年12月，由兩名研究人員獨立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取、質(zhì)量評價，采用Stata軟件進(jìn)行meta分析。結(jié)果 ： 共納入9篇RCT文獻(xiàn)，meta分析結(jié)果顯示：相比西醫(yī)對癥治療，相比于對照組，中醫(yī)辨證論治能有效提高治療外科術(shù)后非感染性發(fā)熱的有效率[RR=1.27，95%CI（1.09，1.48）]，有效提高治療外科術(shù)后非感染性發(fā)熱的降溫幅度[SMD=0.76，95%CI（0.52，1.00）]。結(jié)論 ： 中醫(yī)辨證論治能有效提高治療外科術(shù)后非感染性發(fā)熱的有效率及降溫幅度，但由于納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高，該結(jié)論還需要高質(zhì)量的隨機對照研究進(jìn)一步驗證。

【關(guān)鍵詞】??中醫(yī)辨證;外科術(shù)后非感染性發(fā)熱;meta分析

術(shù)后發(fā)熱是外科手術(shù)的常見并發(fā)癥，包括兩大類，即感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱。感染性發(fā)熱的發(fā)生具有明確的感染灶，通過針對性的抗感染治療大部分都可以獲得較好的效果。也有研究報告指出，非感染因素導(dǎo)致的術(shù)后發(fā)熱占97%[1];分析其原因主要有患者的手術(shù)時間較長、術(shù)中有輸血、發(fā)生組織大面積損傷等[2]。非感染性發(fā)熱以低熱或中等發(fā)熱為主，高熱的幾率較少，部分患者有自覺發(fā)熱癥狀，但體溫測量顯示處于正常，并且血象在正常值范圍。針對非感染性發(fā)熱的治療采用西醫(yī)治療療效往往不佳，并且患者住院時間將延長，增加患者與醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。中醫(yī)運用辨證論治療法，對于發(fā)熱有著較為成熟的經(jīng)驗，據(jù)目前研究顯示，中醫(yī)辨證治療外科術(shù)后非感染性發(fā)熱具有很好的療效，但這一觀點缺乏大樣本的系統(tǒng)性評價?；诖?，本文作者采用循證醫(yī)學(xué)方法，通過全面檢索中醫(yī)辨證方法治療外科術(shù)后非感染性發(fā)熱的隨機對照研究（RCT）文獻(xiàn)，進(jìn)行客觀的系統(tǒng)性評價，為臨床決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：擬定的納入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)為國際循證醫(yī)學(xué)/Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊：1）研究均為隨機對照研究，包括分配隱藏和盲法及其他分組;2）治療組治療方案為中醫(yī)辨證論治;對照組干預(yù)措施為西醫(yī)對癥處理，如物理降溫;3）治療對象符合外科術(shù)后非感染性發(fā)熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后體溫大于37.5℃，持續(xù)4d以上;②術(shù)后傷口干燥，無紅腫、無明顯滲 出;③術(shù)后血常規(guī)復(fù)查顯示白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞比例正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）研究缺少對照組，或者對照研究設(shè)計存在紕漏、錯誤，或統(tǒng)計處理方法不當(dāng);2）缺少診斷標(biāo)準(zhǔn)、不符合診斷標(biāo)準(zhǔn);3）文獻(xiàn)缺少結(jié)局指標(biāo);4）回顧性研究、綜述、個案報道、經(jīng)驗總結(jié)、動物實驗、病例復(fù)習(xí)研究。

1.2 文獻(xiàn)來源

通過計算機搜索CENTRAL、EMbase、MEDLINE、CBM、PubMed、WanFang Data、CNKI數(shù)據(jù)庫，檢索過程嚴(yán)格按照Cochrane手冊標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，檢索 時間設(shè)置為建庫起始至2017年12月結(jié)束，并且在研究報告、綜述引文中進(jìn)行查閱。一旦互聯(lián)網(wǎng)檢索無法獲得全文，則采取手工檢索進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的查找。檢索者為2名，均分別獨自進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，并逐一查對納入到本次研究中，若2名檢索者之間對納入存在分歧，則要借助偕行專家確定是否將文獻(xiàn)納入研究，最大程度地減少漏檢。

中文檢索詞為外科術(shù)后發(fā)熱、非感染性發(fā)熱、中醫(yī)辨證。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

文獻(xiàn)的質(zhì)量評價采用Jadad評分量表評價，評價內(nèi)容有：1）隨機化隱藏恰當(dāng)與否;2）產(chǎn)生的隨機序列是否充分;3）對照研究是否采用盲法;4）有無對退出、撤出數(shù)目及其理由進(jìn)行描述。

1.4 觀察結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)：1）治療后的總有效率;2）治療48h患者的體溫下降情況。次要結(jié)局指標(biāo)：1）不良反應(yīng);2）不良事件。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

Meta分析統(tǒng)計學(xué)方法采用Stata 12.0處理。對各個研究結(jié)果之間的異質(zhì)性采取χ2檢驗，異質(zhì)性結(jié)果顯示P<0.1， I2>50%時表示存在異質(zhì)性，此時應(yīng)用隨機效應(yīng)模型;當(dāng)P>0.1，I2<50%時則表示不存在顯著異質(zhì)性，此時應(yīng)用固定效應(yīng)模型;采用漏斗圖檢驗潛在的發(fā)表偏倚，連續(xù)變量、二分類變量分別用加權(quán)均數(shù)差值（SMD）、率比（RR）作為測量指標(biāo)。上述結(jié)果置信區(qū)間CI均為95%。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過首次檢索，共檢出411篇文獻(xiàn)，且所有文獻(xiàn)為中文文獻(xiàn)。在重復(fù)研究被剔除后，剩余文獻(xiàn)213篇，然后再對文獻(xiàn)摘要進(jìn)行逐篇細(xì)讀，將不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究剔除，獲得文獻(xiàn)54篇，再通過瀏覽全文后將對照研究不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、自身對照文獻(xiàn)進(jìn)行剔除，最終有9篇文獻(xiàn)納入到本次研究中[3-11]（見圖1）。9篇文獻(xiàn)中具有治療總有效率的有6篇，另外3篇文獻(xiàn)具有48h體溫下降幅度結(jié)果，納入文獻(xiàn)有8篇未描述不良反應(yīng)。共有820名患者被納入，均為確診為外科術(shù)后非感染性發(fā)熱的患者，治療組與對照組分別納入病例為422例、398例。本次研究納入的文獻(xiàn)情況見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

9篇納入研究的中文文獻(xiàn)，治療組基本病情、基線資料均與對照組相似，表示兩組之間具有可比性。9篇文獻(xiàn)研究均采用隨機分配分組，但隨機方法未作出具體描述，無使用盲法的描述，無意向性分析，退出/失訪記錄未提及有無。對9篇文獻(xiàn)質(zhì)量采用Jadad評分評價。結(jié)果見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 6篇文獻(xiàn)的總有效率結(jié)果 共6篇文獻(xiàn)研究報道了治療組與對照組患者經(jīng)治療后的總有效率，治療組、對照組病例分別共計276例、254例，均為二分類變量。通過χ2檢驗異質(zhì)性，顯示6項研究結(jié)果的總有效率異質(zhì)性顯著（P=0.001，I2=77.1%），為此對其建立隨機效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示：RR=1.27，95%CI=1.09～1.48，P=0.000。見圖2。結(jié)果提示，經(jīng)中醫(yī)辨證論治治療的外科術(shù)后非感染性發(fā)熱有效率比對照組顯著更高。

2.3.2 48h體溫下降幅度 共3項研究報道了48h體溫下降幅度結(jié)果，治療組、對照組患者分別共計146例、144例。經(jīng)χ2檢驗異質(zhì)性，結(jié)果表明各研究之間的異質(zhì)性不顯著（P=0.472，I2=0.0%），故采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果示：[SMD=0.76，95%CI（0.52，1.00）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。見圖3。結(jié)果提示相比于對照組，中醫(yī)辨證論治能有效提高治療外科術(shù)后非感染性發(fā)熱的降溫幅度。

2.3.3 不良反應(yīng) 孫國珍[4]研究報道了，整個研究過程無不良反應(yīng)發(fā)生;其余研究均未提及不良反應(yīng)。

2.3.4 發(fā)表偏倚 以上6個研究，繪制成漏斗圖如圖4所示，漏斗圖不對稱，存在一定的發(fā)表偏倚。

2.3.5 敏感性分析 本次Meta分析所納入的9篇中文文獻(xiàn)大部分為低質(zhì)量研究，其中分配隱藏方法并未作出詳細(xì)的描述，無一篇文獻(xiàn)有關(guān)盲法的描述，因此無法對其進(jìn)行敏感性分析。

3 討論

本次Meta分析結(jié)果顯示，相比于對照組，中醫(yī)辨證論治能有效提高治療外科術(shù)后非感染性發(fā)熱的有效率[RR=1.27，95%CI（1.09，1.48）]，能有效提高治療外科術(shù)后非感染性發(fā)熱的降溫幅度[SMD=0.76，95%CI（0.52，1.00）]。

雖然本次Meta分析運用Stata軟件進(jìn)行了各項系統(tǒng)分析，得到了相對客觀、可靠的結(jié)論，但本次研究仍然存在一定的不足，主要表現(xiàn)在：1）納入研究的9篇中文文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，只有個別文獻(xiàn)對隨機分配方法、隨機方案隱藏進(jìn)行了描述，且大部分的研究對于有無采用盲法研究并未提及，缺少對退出/失訪病例的具體表述，并且未開展意向性分析，因此文獻(xiàn)研究可能存在著測量、實施以及選擇性偏倚，針對這種結(jié)果在解釋過程中必須要做到慎重;2）各項研究當(dāng)中對所選擇使用的基礎(chǔ)藥物與計量并未進(jìn)行統(tǒng)一，并且樣本量不大，還缺少長時期的隨訪，因此所獲得的結(jié)果、結(jié)論證據(jù)級別較低;3）納入Meta分析的研究其設(shè)計思路均為“A+B比B”，對照組治療方案采取的均為單純西藥治療，治療組治療方案則為思美泰聯(lián)合易善復(fù)，缺少與安慰劑療效的比較，這樣的設(shè)計方案下，研究結(jié)果存在假陽性的可能。

綜上，中醫(yī)辨證論治能有效提高治療外科術(shù)后非感染性發(fā)熱的有效率，能有效提高治療外科術(shù)后非感染性發(fā)熱的降溫幅度，但是為了中醫(yī)辨證論治在臨床上得以廣泛應(yīng)用，還需要開展更多高質(zhì)量的前瞻性研究，以及大樣本、多中心隨機雙盲對照研究，同時對不良反應(yīng)、陰性結(jié)果做出規(guī)范性的報告，從而明確中醫(yī)辨證論治的療效。

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