終板造瘺聯合腰大池引流對顱內動脈瘤夾閉術后慢性腦積水及預后的影響

趙義博 壽記新 王冰冰 李龍龍 程森 梁威 蔣文彬 胥飛龍

1鄭州大學第五附屬醫院神經外科（鄭州450052）；2淇縣人民醫院神經外科（河南鶴壁456750）

世界衛生組織調查研究顯示：蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）患病率逐年增加［1］。我國SAH 的年發病率約為6～10.5/10 萬，其中動脈瘤破裂導致的蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是出血性腦卒中最常見的發病原因［2］。顱內動脈瘤破裂如未得到有效救治，其致死、致殘率較高，手術夾閉或血管內栓塞治療是其有效的治療手段并可降低aSAH后再出血風險［3］。aSAH 術后常有慢性腦積水伴隨發生［4］，發生率為9% ～64%［5］，但其機制尚不明確，其中aSAH 后蛛網膜下腔殘余的血液對腦脊液循環的影響是導致aSAH 患者術后發生腦積水的主要原因［6］。有學者認為［7］：終板造瘺可以使大腦底的腦池被腦脊液沖刷，阻止血栓進一步形成、阻礙蛛網膜顆粒對腦脊液的吸收，促進腦脊液循環。腰大池置管引流術不僅可以促進aSAH 后蛛網膜下腔殘余血液的清除、減輕腦膜刺激征象，改善患者的預后［8］。但是關于兩者聯合應用降低aSAH 術后腦積水的發生率及改善患者預后方面研究較少，而本研究則是基于Fisher 分級評估終板造瘺聯合腰大池引流對顱內動脈瘤夾閉術后慢性腦積水及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院神經外科2014年1月至2019年1月期間收治的205 例實施動脈瘤夾閉術的aSAH 患者資料（表1）：A 組：22 例患者單純行動脈瘤夾閉；B 組：104 例患者開顱夾閉術中行終板造瘺；C 組：79 例患者開顱夾閉術中行終板造瘺，術后再聯合應用腰大池置管引流術。納入標準：（1）年齡35 ～76 歲；（2）患者起病時間至入院時間間隔≤48 h，并于起病后72 h 內在本院接受動脈瘤夾閉術治療；（3）行頭部CT/CTA 或全腦血管造影，證實顱內動脈瘤破裂；（4）無既往腦積水病史；（5）簽署手術相關知情同意書。排除標準：（1）凝血功能障礙或入院前口服抗凝藥物史；（2）患者無法提供出血72 h 以內影像學檢查結果；（3）Hunt-Hess 分級Ⅴ級，幾近瀕死者；（4）患者不配合治療，資料殘缺者及隨訪不能完成者。

1.2 治療方法

1.2.1 單純動脈瘤夾閉術根據病情選擇合適手術入路，顯微夾閉動脈瘤，生理鹽水沖洗蛛網膜下腔內的血凝塊，減輕血液及其分解產物對蛛網膜及軟腦膜的刺激。

1.2.2 動脈瘤夾閉術聯合終板造瘺選擇合適手術入路，使用顱內撐開器，以適當力量牽開腦組織充分暴露終板。然后沿中線切開終板膜，在視交叉后上方洞穿終板結構，造瘺口直徑5 ～6 mm，腦脊液（腦脊液）流出第三腦室，表明終板造瘺［9］成功。

1.2.3 終板造瘺聯合腰大池引流術aSAH 后72 h內開始行腰大池引流術者56 例（70.8%），23 例（29.2%）因腰椎穿刺禁忌證而延遲。腰大池引流置管的禁忌證：出血量幕上＞30 mL或幕下＞10 mL，基底池消失，急性硬膜下血腫，第三或第四腦室完全性血液阻塞，PT/APTT 時間延長等。使用Medtronic腰椎外引流及監測系統裝置，把引流裝置的椎管內部分置入腰椎3 ～4 間隙，并在腰大池內留置長度約為15 cm，然后適當包扎、固定。每天根據患者病情變化調節腦脊液引流量［10-11］：腦脊液引流速度為5 ～10 mL/h，直到腦脊液引流清亮為止。腰椎引流術留置管拔除須符合［12］：（1）腦脊液細菌培養陰性，腦脊液細胞數量及蛋白含量正常；（2）頭顱CT 掃描腦室/池無積血并除外腦積水；（3）引流管試驗性夾閉時間＞24 h，患者能耐受且無高顱壓征象。（4）腰椎引流管留置時間不超過2 周。

1.3 腦積水診斷標準根據aSAH 后腦積水發病時間可將腦積水劃分為［13］：急性（發病后0 ～3 d）、亞急性（發病后4 ～13 d）、慢性腦積水（發病后≥14 d）。慢性腦積水在臨床上常表現為頭痛、惡心、嘔吐、步態障礙、精神障礙以及尿失禁。腦積水的影像學診斷標準為［14-15］：（1）雙側側腦室額角尖端間距＞45 mm；（2）雙側尾狀核內緣間距＞25 mm；（3）第三腦室寬度＞6 mm；（4）第四腦室寬度＞20 mm。滿足以上標準中任何一條且無原發性腦萎縮，即可明確腦積水的診斷［16］。

1.4 生存曲線觀察對3組患者aSAH術后隨訪1年，隨訪截止時間為2019年12月。終點事件為出現慢性腦積水及蛛網膜下腔出血相關死亡事件。

1.5 臨床預后評估方法根據mRS 評分量表對患者預后如實評價。

1.6 統計學方法數據整理采用SPSS 25.0統計學軟件。計量資料采用表示，計數資料采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線圖，使用Log-rank 法進行單因素生存分析，有關統計結果使用GraphPad Prism 8 繪圖，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組aSAH 患者術前資料見表1。

表1 3 組aSAH 患者術前資料Tab.1 Preoperative data of three groups of patients with aSAH 例

表2 術后6 個月Fisher 分級下3 組患者慢性腦積水發生率的比較Tab.2 Comparison of the incidence of chronic hydrocephalus among 3 groups of patients under Fisher classification 6 months after operation 例（%）

2.2 術后慢性腦積水發生率的比較見表2。aSAH 術后6 個月時，FisherⅠ～Ⅱ級：A 組、B 組及C組慢性腦積水的發生率分別為33.33%、13.16%、8.07%，差異無統計學意義（P＞0.05）；FisherⅢ級：A 組、B 組及C 組慢性腦積水的發生率分別為38.46%、31.11% 、8.82%，差異有統計學意義（χ2=7.049、P= 0.029）；FisherⅣ級：慢性腦積水的發生率差異有統計學意義（χ2= 38.522、P＜0.05，其中A 組為33.33%，B 組為38.10%，C 組為9.09%）。其中，A 組、B 組、C 組慢性腦積水的總發生率分別為36.36%（8/22），25.96%（27/104）、8.86%（7/79）進行χ2檢驗，3 組患者aSAH 術后慢性腦積水的總發生率差異有統計學意義（χ2= 11.873、P= 0.003）。采用Bonferroni 法進一步校正檢驗水平，其中B、C 組差異有統計學意義（χ2= 8.679、P= 0.003），A、C 組（χ2= 10.293、P＜0.05）差異有統計學意義，A、B 組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 K-M 生存曲線術后隨訪12 個月并繪制KM 生存曲線。其中A 組終點事件9 例，B 組終點事件16 例，C 組終點事件10 例，使用Log-rank 法進行單因素生存分析，3 組患者術后生存狀況差異有統計學意義（χ2=17.458，P＜0.001）。見圖1。

圖1 3 組患者生存曲線對照圖Fig.1 Comparison of survival curves of three groups of patients

2.4 預后術前3組患者mRS評分差異無統計學意義（P＞0.05）；aSAH術后隨訪12個月結束時A組、C組間差異有統計學意義（χ2= 12.592，P=0.006），A組、B 組間差異有統計學意義（χ2= 10.638，P=0.031），B 組、C 組間差異無統計學意義（χ2= 8.821，P=0.066）。見圖2。

3 討論

圖2 3 組患者術前及術后MRS 評分比較Fig.2 Comparison of MRS scores of the three groups of patients before and after operation

有學者［17-21］研究SAH 后慢性腦積水發生率為30%～40%。本研究顯示：Fisher 分級下C 組患者術后慢性腦積水的總發生率僅為8.86%，明顯低于A 組（36.36%）和B 組（25.96%）。FisherⅠ～Ⅱ分級：3 組患者術后慢性腦積水發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；FisherⅢ～Ⅳ級：3 組患者慢性腦積水發生率差異均有統計學意義（P＜0.05）。采用Bonferroni 法校正檢驗水平：B 組和C 組（χ2=8.679、P= 0.003），A 組和C 組（χ2= 10.293、P= 0.001）差異有統計學意義，A 組和B 組間差異無統計學意義（P＞0.05）。另外，本研究采用K-M 法繪制生存曲線，使用Log-rank 法進行單因素生存分析，C 組患者術后生存狀況最優，且3 組患者術后生存狀況差異有統計學意義（P＜0.001）。隨訪結束時：A 組和B 組，A 組和C 組間mRS 評分差異有統計學意義（P＜0.05），B 組和C 組間mRS 評分差異無統計學意義（P＞0.05）。綜上所述，有理由認為：終板造瘺術后與腰大池引流術聯合應用不僅可以更加顯著地降低SAH 患者術后發生慢性腦積水的風險，而且更能改善SAH 患者術后的生存狀況及生存質量。究其原因，鑿通三腦室前壁改變了腦脊液動力學，腦脊液從造瘺口流出并在重力作用［22］引導下，沖刷、凈化腦室/池，減輕含鐵血黃素等物質對蛛網膜下腔的刺激［23］、炎癥發生和纖維化。腰大池置管引流術可加快清除蛛網膜下腔的積血，減少有害物質對血管、神經等的刺激，緩解腦膜刺激癥狀，降低腦積水和因腦血管痙攣所致遲發性缺血性神經功能缺損的發生率［24-25］，改善患者癥狀。終板造瘺術后與腰大池引流術聯合應用減小了腦脊液循環阻力，進一步使腦動脈承壓減小，腦順應性改善，降低腦積水的發生率。此外，終板造瘺聯合腰大池置管引流還能起到預防術后慢性腦積水發生，縮短患者住院時間，減輕患者經濟負擔。

在此以前，研究者［26-27］多聚焦于單純的動脈瘤夾閉手術聯合上述其中一種手術方式預防術后發生慢性腦積水，希望獲得更為滿意的治療效果。本研究結果表明，相較于應用單一的手術方式治療aSAH，動脈瘤夾閉術中行終板造瘺術后再聯合應用腰大池引流術，可以最大程度幫助患者通暢腦脊液循環通路，較為顯著地降低aSAH 患者FisherⅢ～Ⅳ級患者慢性腦積水的發生率，同時改善aASH 患者預后狀況。近年來隨著醫療技術快速進步，有研究者［28］已經開展利用神經內鏡在三腦室底造瘺術聯合腰大池引流術治療蛛網膜下腔出血后腦積水的手術，同樣也取得了良好的治療效果。本研究結果具有積極的臨床推廣應用價值，但需前瞻性、隨機性、更多樣本量、多中心、長期隨訪的臨床研究進行驗證。期待未來可以進行更多、更大樣本量、隨機性、長期隨訪的進一步研究，為臨床應用提供更加堅實的理論支持。