81例非預期卵巢低反應病例特點及危險因素分析

席思思 徐子衿 徐陽 尚鶄 王寧 薛晴

卵巢低反應(poor ovarian response, POR)是卵巢對促性腺激素(gonadotropin, Gn)刺激反應不良的病理狀態，主要表現為卵巢刺激周期發育的卵泡少、Gn用量多、獲卵數少和臨床妊娠率低，發生率在9%～26%[1]。高齡、子宮內膜異位癥、卵巢手術及放療史是導致卵巢反應性降低的重要因素。2015年中華醫學會生殖醫學分會發表的卵巢低反應專家共識指出“部分基礎血清卵泡刺激素(FSH)及雌二醇(E2)等水平均正常、卵巢儲備功能正常的患者，在超促排卵過程中出現POR，稱為未預期的卵巢低反應(unexpected poor ovarian response)”[2]。此類卵巢非預期低反應患者在體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transplantation, IVF-ET)治療前未能識別，只在控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation, COS)治療中才體現出來[2]。能否在助孕治療前通過評估患者資料、對患者的卵巢反應性全面預估并給予適宜的預處理及個體化的COS方案，是助孕成功的關鍵。目前針對非預期卵巢低反應的研究尚少，本文總結了北京大學第一醫院婦產科生殖中心6年內發生的卵巢非預期低反應的臨床資料，并與卵巢正常反應人群對比治療經過及妊娠結局，旨在發現卵巢非預期低反應的危險因素，減少后續助孕患者的卵巢低反應的發生。

資料與方法

一、研究對象

回顧分析2012年1月至2017年12月于北京大學第一醫院婦產科生殖中心接受IVF-ET、單精子卵胞漿內注射(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)輔助生殖技術治療的卵巢儲備功能正常患者，排除輸卵管積水、盆腔子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥、子宮肌瘤、子宮內膜病變、卵巢腫瘤、卵巢手術史、多囊卵巢綜合征及博洛尼亞共識預期POR患者[3]。

1.非預期卵巢低反應組(病例組)：(1)年齡<40歲；(2)陰道超聲提示早期雙側卵巢竇卵泡數(antral follicle count, AFC)7～20個；(3)FSH<10 U/L；(4)應用常規促排卵方案(不包括微刺激方案及自然周期取卵)；(5)獲卵數≤3個。本中心2012年至2017年6年內出現非預期卵巢低反應者共86個周期。

2.卵巢正常反應組(對照組)：按照1∶1，對年齡、基礎FSH、AFC、COS方案進行配對，選擇同期(12個月內)行IVF/ICSI的卵巢正常反應組(獲卵數≥4個)為對照組。配對標準為(1)年齡相差≤1歲；(2)AFC相差≤2個；(3)基礎FSH相差≤1 U/L；(4)相同COS方案。匹配后病例組及對照組各81個周期(病例組余5個周期的患者資料未能與對照組匹配)。

二、COS方案

1. 短效降調長方案：黃體中期給予促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonist, GnRH-a) 進行垂體降調節，每日給予GnRH-a(曲普瑞林，0.1 毫克每支，輝凌制藥有限公司；醋酸曲普瑞林，0.1毫克，法國易普生生物制藥公司)0.1 毫克皮下注射，降調節16～18 d后開始應用個體化Gn(尿促性素，75 U每支，麗珠集團麗珠制藥廠；尿促性素，75 U每支，輝凌制藥；尿促卵泡素，75 U每支，麗珠集團麗珠制藥廠；重組人促卵泡激素，75 U每支，默克雪蘭諾有限公司)促進卵泡生長，Gn過程中GnRH-a用量減為每日0.05 毫克至注射人絨毛膜促性腺激素(hCG)日[4]。

2.減量降調長方案：月經周期第2～3天單次給予GnRH-a(醋酸曲普瑞林，3.75 毫克每支，法國易普生生物制藥公司)0.94 毫克肌肉注射進行垂體降調節，注射后21 d若降調效果滿意開始Gn促排卵治療，應用Gn第5天起每日加用GnRH-a(曲普瑞林，0.1 毫克每支，輝凌制藥有限公司；醋酸曲普瑞林，0.1 毫克，法國易普生生物制藥公司)0.05 毫克至應用hCG日[5]。

3. 長效降調長方案：月經周期第2～3天單次給予GnRH-a(醋酸曲普瑞林，每支3.75 毫克，法國易普生生物制藥公司)3.75 毫克肌肉注射進行垂體降調節，注射后28 d若降調效果滿意開始Gn促排卵治療[4]。

4. 半劑量超長降調方案：黃體中期給予GnRH-a(醋酸曲普瑞林，3.75 毫克/支，法國易普生生物制藥公司)1.8毫克肌肉注射進行垂體降調節，于注射后28 d再次給予GnRH-a 1.8毫克肌肉注射，第二次注射后14 d評價降調效果，若降調效果滿意開始Gn促排卵治療[4]。

5. 拮抗劑方案：月經周期第2～3天開始給予Gn促進卵泡生長，當主導卵泡直徑≥14 mm加用促性腺激素釋放激素拮抗劑(gonadotropin releasing hormone antagonist, GnRH-ant)(注射用醋酸西曲瑞克，0.25毫克/支，德國百特)0.25毫克/天至hCG日[4]。

三、取卵、受精及胚胎移植過程

當2～3個主導卵泡直徑≥18 mm時，予皮下注射hCG(重組人絨毛膜促性腺激素，250 微克每支，雪蘭諾公司)250 微克，注射后36 h時取卵。根據男方精液情況選擇IVF或ICSI方式受精，取卵后第3天予行胚胎移植。移植后28 天行經陰道超聲檢查，若于宮內見孕囊并見胎心考慮臨床妊娠。

四、評價指標

根據BMI(body mass index)、不孕類型、不孕年限、基礎FSH、基礎LH、基礎E2及AFC情況評價兩組基線情況。比較兩組Gn用量、Gn天數、LH用量、hCG日血清LH、hCG日血清E2、hCG日血清孕酮(P)、hCG日≥直徑1.4 cm卵泡數、PFI(progesterone-to-follicle index, hCG日孕酮/直徑≥1.4 cm卵泡數)、獲卵數、MⅡ卵數、胚胎數、優胚數、可移植胚胎數、鮮胚移植率、種植率、臨床妊娠率、流產率、累積妊娠率等指標，評價治療經過及臨床結局。優胚判定標準[5]：(1)卵裂球均一、無多核、空泡等現象；(2)碎片≤20%；(3)7～9細胞胚胎。

五、統計學處理

數據應用SPSS 24.0進行統計分析。因兩組患者的臨床資料數據為偏態分布，計量資料采用中位數、四分位數表示，計數資料采用例數、百分比表示。兩組計量數據應用Mann-Whitney檢驗比較，計數資料應用χ2檢驗及Fisher精確檢驗比較。對可能的導致卵巢非預期低反應的危險因素進行條件Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、基線情況

病例組及對照組各81個周期納入分析，病例組BMI、體重、基礎FSH/LH值高于對照組，病例組基礎LH值低對照組，差異均有統計學意義；余各項指標差異無統計學意義。見表1。

二、治療經過

病例組及對照組COS方案分布相同，兩組中短效降調長方案各22個周期，減量降調長方案各32個周期，長效降調長方案各1個周期，半劑量超長降調方案各6個周期，拮抗劑方案各20個周期。兩組Gn啟動量、Gn總量、hCG日血清LH值、ICSI比例差異無統計學意義。病例組Gn天數、hCG日血清E2、hCG日血清孕酮、hCG日≥14 mm卵泡數低于卵巢正常反應組，LH用藥總量、PFI高于卵巢正常反應組。見表2。

三、臨床結局

病例組獲卵數、MⅡ卵數、成胚數、優質胚胎數、可移植胚胎數低于對照組(見表3)。病例組的鮮胚移植率、種植率、臨床妊娠率、流產率與對照組相近，累積妊娠率顯著低于對照組(見表3)。病例組取消鮮胚移植的原因前2位為無可移植胚胎(54.2%)、累積胚胎(33.3%)。對照組取消鮮胚移植的原因前2位為預防卵巢過度刺激(66.7%)、累積胚胎(9.5%)。將患者BMI、體重、基礎LH、基礎FSH/LH(以上4項為連續變量)、用藥方案(根據是否進行降調節轉換為分類變量)5項進行條件Logistic回歸分析(篩選方法：前進法LR，篩選標準：P<0.05)，結果顯示，體重是非預期卵巢低反應的危險因素，基礎LH是保護因素(見表4)。

表1 基線情況

表2 治療經過

表3 臨床結局

表4 卵巢非預期低反應多因素條件Logistic回歸分析結果

討 論

卵巢反應性與助孕結局密切相關。卵巢反應性與年齡、卵巢儲備功能、卵巢手術史、卵巢放化療史、子宮內膜異位癥、COS方案、預處理治療等多種因素密切相關。2011年歐洲人類胚胎與生殖學會在博洛尼亞形成了POR診斷的共識標準[3]：(1)高齡(≥40 歲)或存在其他卵巢反應不良的危險因素；(2)前次IVF周期常規方案獲卵數≤3個；(3)卵巢儲備下降(AFC<5～7個或AMH<0.5～1.1 mg/L)；如果年齡<40歲或卵巢儲備功能檢測正常,患者連續2個周期應用最大化的卵巢刺激方案仍出現POR也可診斷；至少滿足以上2條即可診斷為POR。近期國內研究顯示，博洛尼亞標準中“預期的卵巢低反應者”在首次IVF/ICSI促排卵周期出現低反應的可能性極大,第二次促排卵周期再次出現低反應的可能降低至67.2%～71.4%[6]。再次促排卵周期出現低反應比例下降其原因與臨床醫師對患者前次周期低反應史的重視及再次超促排卵的治療方案調整密切相關。能否在超促排卵前識別到低反應的可能性并及早給予干預是本研究開展的出發點。本研究顯示非預期卵巢低反應組累積妊娠率約為卵巢正常反應組的1/2，采取措施減少非預期卵巢低反應的發生意義重大。

本研究的目標人群是卵巢刺激周期中卵巢儲備功能正常卻發生卵巢低反應的群體，除外既往卵巢手術史、子宮內膜異位癥疾病的患者，將病例組與對照組在年齡、AFC、基礎FSH方面進行匹配，減少卵巢儲備功能差異對獲卵及妊娠情況的影響。兩組選取同期行IVF/ICSI治療病例，選取相同的COS方案，減少用藥方案及實驗室或手術者因素對結局的影響。結果提示，非預期卵巢低反應組基礎FSH/LH值高于對照組，基礎LH低于對照組，這提示評價卵巢功能應采用多參數評估，不應僅關注基礎FSH水平，還應關注基礎LH水平。既往研究指出，一定濃度的基礎LH是卵泡募集及發育過程中所必需的，基礎FSH/LH值比單純FSH值預測卵巢反應性更為準確，基礎FSH/LH>2的患者卵巢反應下降[7]，IVF周期取消率更高[8]。在FSH正常的患者群中，LH降低導致FSH/LH比例升高，而與基礎LH水平低伴隨出現的是IVF治療的低獲卵率、低妊娠率[9-10]。還有研究提示，基礎LH小于3 U/L是POR的預測指標，該組人群接受COS治療的雌激素峰值低、直徑大于15 mm的卵泡數少，其原因推測可能與垂體與卵巢的相互作用失衡有關[11]。隨著AMH的廣泛應用，AMH與AFC成為臨床評價臨床反應性重要指標。文獻提示AMH是卵巢反應性的有效獨立預測因子[12-13]，但因本研究是回顧性分析2012年至2017年的臨床資料，而2016年以前本中心未開展AMH檢查，所以評價卵巢反應性的主要靠性激素及AFC。在后續的臨床工作中，應當重視AMH檢查，選擇適宜的治療方案。對兩組的基礎資料分析還提示卵巢低反應組BMI及體重均高于對照組，既往研究也提示30～39歲女性群體BMI升高與卵巢體積呈負相關[14]，隨著體重指數的增加，生育力下降，所以動員并指導超重、肥胖患者在進入周期前減重勢在必行。本研究中卵巢非預期低反應組患不孕癥時間較對照組稍長(但差異未達統計學顯著水平)，既往研究未見相關報道，分析其原因不孕時間長可能與患有更多的不孕因素相關，進而可能影響助孕結局。

LH活性在卵母細胞的發育過程中發揮著重要的生物學作用，卵泡發育過程中過低的LH 會導致雌激素合成分泌障礙，進而影響卵泡的發育及成熟。既往研究顯示，卵巢低反應患者在卵泡募集早期添加LH能夠改善卵子成熟度和受精率，從而提高可以用胚胎率[2]。本研究中非預期卵巢低反應組促排卵過程中LH藥物用量高于卵巢正常反應組，提示在促排卵過程中臨床醫師發現卵巢反應不佳的趨勢時可能已經適當增加了LH用量，但未能逆轉臨床結局，今后針對基礎LH偏低但FSH正常的患者，可嘗試早期添加LH。本研究結果顯示兩組的Gn用藥總量無明顯差異，后續治療過程中適當增加Gn用量或可改善臨床結局[2]。既往研究還提示，Gn啟動量對于卵巢反應性有一定作用，選擇合理的Gn用量可以得到更多的獲卵數[15]，也有研究提示過高的Gn啟動量不改善臨床妊娠結局[16]。本研究中兩組Gn啟動量無明顯差異，但非預期卵巢低反應組的體重值高于卵巢正常反應組，回歸分析顯示，體重是卵巢低反應的危險因素，在今后的臨床工作中，應注意對體重較大的患者適當增加Gn啟動量，或許能改善臨床結局。

本研究中，卵巢正常反應組hCG日孕酮值稍高于卵巢低反應組，推測是由于卵巢正常反應組較多卵泡發育成熟分泌孕酮累積的結果。過高的孕酮與妊娠率降低相關，近年來，有學者提出PFI概念，并證實該比值與單純孕酮值相比，對臨床結局預測更加準確，高PFI組獲卵數低[17-18]。本研究中非預期卵巢低反應組PFI值高于對照組、獲卵數低于對照組，與既往文獻報道一致[17]。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究涉及樣本量尚少，人群代表性仍有限，后續研究應擴大樣本量；第二，本中心2012—2016年未普遍開展AMH的檢查，研究未涉及患者的AMH資料，后續研究應完善該部分臨床資料總結，總結治療經驗；第三，截至研究統計階段，仍有10個周期存有凍胚未移植，研究統計的累積妊娠率為其余152個周期的臨床妊娠情況。

綜上所述，卵巢反應性與多種因素相關。體重高、基礎LH水平低的患者易發生非預期卵巢低反應，PFI值高、hCG日E2低及hCG日≥14 mm卵泡數少提示低獲卵數及妊娠率。在制定COS方案時應結合多項指標評價卵巢功能，制定個體化的治療方案，指導患者減輕體重或許可以減少非預期卵巢低反應的發生。超促排卵治療前及時識別潛在的卵巢低反應并提前給予干預，進而改善妊娠結局是生殖醫學工作者的重要任務。