導(dǎo)管消融術(shù)治療老年持續(xù)性房顫遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的影響因素

翟立上 蔣奇 王夢(mèng)非 邵山

(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 常州 213000)

持續(xù)性房顫是心房顫動(dòng)的一種類型，是指時(shí)間超過7 d的心房顫動(dòng)，可以直接發(fā)作，也可以由陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作而轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性房顫〔1，2〕。持續(xù)性心房顫動(dòng)在任何年齡均會(huì)發(fā)病，患者發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)心悸、眩暈及胸部不適等，而長期的心房顫動(dòng)可導(dǎo)致患者心臟功能逐漸減退，甚至導(dǎo)致患者腦卒中及猝死，顯著提高了患者發(fā)生各種不良預(yù)后的概率，現(xiàn)已成為危害人類健康的主要心血管疾病之一〔3〕。導(dǎo)管消融術(shù)是當(dāng)前臨床治療該疾病的常用方法，適用于大部分心房顫動(dòng)患者，但部分患者術(shù)后仍存在復(fù)發(fā)現(xiàn)象。且由于持續(xù)性房顫的病情程度較陣發(fā)性房顫更嚴(yán)重，復(fù)發(fā)率更高，同時(shí)老年持續(xù)性房顫患者由于年齡較大，心房病變程度更嚴(yán)重，可進(jìn)一步增加術(shù)后復(fù)發(fā)率〔4，5〕。本研究旨在探討導(dǎo)管消融術(shù)治療老年持續(xù)性房顫的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)狀況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2011年1月至2019年6月在蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院行導(dǎo)管消融術(shù)治療的100例老年持續(xù)性房顫患者的臨床資料。其中男53例，女47例；年齡60～78歲，平均(69.72±2.06)歲；體重指數(shù)17～27 kg/m2，平均(21.34±1.18)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖等檢查確診為持續(xù)性房顫者；②臨床及影像學(xué)資料完整者；③患者年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能異常者；②感染性疾病者；③合并肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害者；④惡性腫瘤者；⑤器質(zhì)性心臟病者。

1.2方法 所有患者術(shù)后3、6、12、24個(gè)月行心電圖檢查，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，平均(13±10)個(gè)月，分析所有患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)狀況，分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。所有患者進(jìn)行血常規(guī)檢驗(yàn)，記錄血小板計(jì)數(shù)、血小板分布寬度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，并采用超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心房內(nèi)徑。同時(shí)，觀察并詳細(xì)記錄兩組性別、是否合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、是否合并糖尿病、是否合并高血壓及房顫持續(xù)時(shí)間情況。正常范圍：左室舒張末期內(nèi)徑36～55 mm、左室收縮末期內(nèi)徑23～40 mm、左心室射血分?jǐn)?shù)50%～75%、左心房內(nèi)徑20～40 mm、血小板計(jì)數(shù)(100～300)×109/L、血小板分布寬度9%～17%、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(4～10)×109/L。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1復(fù)發(fā)情況 100例經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)治療老年持續(xù)性房顫患者中，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為39.00%(39/100)。

2.2單因素分析 兩組性別、合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、合并糖尿病、合并高血壓、左心室舒張末期內(nèi)徑異常、左心室收縮末期內(nèi)徑異常、白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)發(fā)組左心室射血分?jǐn)?shù)異常、左心房內(nèi)徑異常、血小板計(jì)數(shù)異常、血小板分布寬度異常及房顫持續(xù)時(shí)間時(shí)間占比均較未復(fù)發(fā)組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表1。

表1 導(dǎo)管消融術(shù)治療老年持續(xù)性房顫遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)狀況的單因素分析〔n(%)〕

2.3多因素分析 經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，左心室射血分?jǐn)?shù)異常、左心房內(nèi)徑異常、血小板計(jì)數(shù)異常、血小板分布寬度異常及房顫持續(xù)時(shí)間(>1年)為導(dǎo)管消融術(shù)治療老年持續(xù)性房顫遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

3 討 論

心房顫動(dòng)是由于各種原因?qū)е滦姆坷w維化從而產(chǎn)生了異常的電活動(dòng)，臨床觀察到多種因素均可導(dǎo)致心房顫動(dòng)的發(fā)作，如基因變異、冠心病、高血壓、糖尿病及心肌病等，除此之外，過度勞累及長期飲酒等也會(huì)誘發(fā)心房顫動(dòng)〔6，7〕。臨床將心房顫動(dòng)分為3種類型，陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫，其中持續(xù)性房顫會(huì)大大提升患者發(fā)生腦卒中、心肌梗死及心力衰竭等疾病的概率，從而增加病死率〔8，9〕。

藥物方法是臨床治療持續(xù)性心房顫動(dòng)的首選手段，但部分患者經(jīng)藥物治療效果差，此時(shí)應(yīng)給予手術(shù)治療以促使患者竇性心律恢復(fù)，改善患者癥狀〔10，11〕。導(dǎo)管消融術(shù)是一種快捷且微創(chuàng)的介入治療手術(shù)，通過采用高頻交流電，利用電極頭與組織界面的電熱效應(yīng)，使引起或維持心房顫動(dòng)的異常結(jié)構(gòu)組織發(fā)生凝固型壞死，從而去除心房顫動(dòng)的病灶組織，最終達(dá)到緩解甚至治愈的目的。術(shù)中僅對(duì)局部的心肌組織造成損傷，3～4 mm直徑范圍及深度不會(huì)對(duì)周圍正常心肌組織造成破壞，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間快、術(shù)后恢復(fù)快及安全性高等優(yōu)點(diǎn)，患者易于接受。但與陣發(fā)性房顫患者相比，持續(xù)性房顫和永久性房顫患者經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)治療后的效果相對(duì)較差，部分持續(xù)性房顫患者術(shù)后將發(fā)生復(fù)發(fā)現(xiàn)象，對(duì)于老年患者，由于機(jī)體各系統(tǒng)功能有所衰退，病情狀況更加嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)情況也有所降低，進(jìn)一步提高了復(fù)發(fā)率，嚴(yán)重影響了患者病情恢復(fù)及日常生活〔12〕。因此對(duì)導(dǎo)管消融術(shù)后可能影響心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的因素進(jìn)行分析，從而預(yù)防和采取相應(yīng)的有效措施對(duì)提高患者預(yù)后顯得尤為重要。本研究結(jié)果顯示，100例經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)治療老年持續(xù)性房顫患者中，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)30例，發(fā)生率為39%，經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，左心室射血分?jǐn)?shù)異常、左心房內(nèi)徑異常、血小板計(jì)數(shù)異常、血小板分布寬度異常及房顫持續(xù)時(shí)間(≥1年)為導(dǎo)管消融術(shù)治療老年持續(xù)性房顫遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素。分析出現(xiàn)上述結(jié)果的原因可能是由于折返形成的必要條件之一即為心房擴(kuò)大，當(dāng)左心房擴(kuò)大時(shí)，左心房內(nèi)徑和左心房容積會(huì)隨之增大，可導(dǎo)致心房內(nèi)不同部位出現(xiàn)非均質(zhì)性電活動(dòng)，從而誘發(fā)或加重心房顫動(dòng)〔13〕；且發(fā)生心房顫動(dòng)后，左心房收縮功能異常，心房會(huì)出現(xiàn)電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)現(xiàn)象，可促使左心房進(jìn)一步增大，最終形成惡性循環(huán)，從而大大提升了術(shù)后復(fù)發(fā)率〔14〕。有研究表明，左心房擴(kuò)大的患者可能已經(jīng)存在心房的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，出現(xiàn)心房有效不應(yīng)期縮短、離散度增加及動(dòng)作電位傳導(dǎo)速度下降等電生理特征，隨著病情發(fā)展，患者心房將發(fā)生纖維化且出現(xiàn)細(xì)胞凋亡等組織結(jié)構(gòu)變化，從而有利于心房顫動(dòng)的發(fā)生和維持，說明左心房擴(kuò)大、左心房內(nèi)徑擴(kuò)大房顫持續(xù)時(shí)間為導(dǎo)致心房顫動(dòng)患者接受導(dǎo)管消融術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的因素，與本研究結(jié)果一致〔15〕。持續(xù)性心房顫動(dòng)患者的心房肌細(xì)胞會(huì)快速進(jìn)行收縮及舒張運(yùn)動(dòng)，大大提高了血小板的消耗量，使代償性血小板的數(shù)量提升，血小板容積變異度提高，血液促凝物質(zhì)隨之升高導(dǎo)致高凝狀態(tài)形成，可對(duì)持續(xù)性心房顫動(dòng)患者術(shù)后復(fù)發(fā)起到促進(jìn)作用，同時(shí)心房肌內(nèi)皮細(xì)胞由于缺氧而出現(xiàn)損傷，內(nèi)皮下膠原顯露，對(duì)凝血系統(tǒng)起到了激活作用，對(duì)血小板活化起到了促進(jìn)作用，從而進(jìn)一步加重高凝狀態(tài)，進(jìn)一步促使疾病于術(shù)后復(fù)發(fā)〔16〕。有研究表明，血小板計(jì)數(shù)異常能夠大量釋放炎性因子，對(duì)其他細(xì)胞起到刺激作用，從而進(jìn)一步促進(jìn)炎性因子大量分泌，同時(shí)血小板受到損傷后可能會(huì)形成血栓，從而進(jìn)一步造成血小板減少，促使心房顫動(dòng)術(shù)后復(fù)發(fā)，與本研究結(jié)果一致〔4〕。同時(shí)有研究表明，射血分?jǐn)?shù)為心室每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比，接受導(dǎo)管消融術(shù)治療的心房顫動(dòng)患者左心房功能已經(jīng)受損，出現(xiàn)左心房擴(kuò)大現(xiàn)象，心臟功能減弱，心室射血分?jǐn)?shù)和血液循環(huán)降低，故左心室射血分?jǐn)?shù)能夠?qū)Τ掷m(xù)性心房顫動(dòng)患者術(shù)后復(fù)發(fā)產(chǎn)生較大影響，與本研究結(jié)果一致。

但本研究尚存在一定局限性：①本研究入選患者樣本量較小，抽樣誤差可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成影響；②本研究主要通過患者的臨床癥狀、心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖等檢查對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)狀況進(jìn)行觀察，而持續(xù)性心房顫動(dòng)患者接受導(dǎo)管消融術(shù)治療后，無癥狀心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)患者數(shù)量顯著增多，因此，隨訪手段的局限性可能會(huì)將心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)率評(píng)估過低；③初次接受導(dǎo)管消融術(shù)治療后復(fù)發(fā)的持續(xù)性心房顫動(dòng)患者中，僅有少數(shù)患者進(jìn)行了第二次手術(shù)治療，但未接受第二次手術(shù)治療患者的復(fù)發(fā)電生理機(jī)制更加難以進(jìn)行明確。

綜上，左心室射血分?jǐn)?shù)、左心房內(nèi)徑、房顫持續(xù)時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)及分布寬度等均為導(dǎo)管消融術(shù)治療老年持續(xù)性房顫遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素，臨床應(yīng)積極采取對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施，進(jìn)行上游治療，以控制術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。