艾司西酞普蘭聯合氟西汀治療老年腦卒中后抑郁的療效及對血清腎素-血管緊張素系統的影響

陳華 王月菊

(蘇州大學附屬第一醫院，江蘇 蘇州 215006)

隨著居民生活習慣的改變與老齡化進程的加快，腦卒中病發率呈現日益增加趨勢，現已成為威脅我國老年人群健康安全的重要公共衛生問題〔1〕。腦卒中疾病致殘率、致死率較高，且易并發腦卒中后抑郁癥，使腦血管病情加重或復發〔2〕。老年腦卒中患者因其功能、身體恢復能力、預后更差，自我護理能力下降，面對此重大生活事件難以調整適應，導致情緒性格悲觀化，甚至不愿與人交往，對生活興趣化，且較中青年患者而言，老年患者悲觀的情緒體驗與認知偏差更持久〔3〕，因此，對老年腦卒中患者的情緒管理越來越受到重視。目前，臨床多采用三環類抗抑郁藥治療，但老年患者的耐受性較差，導致長期治療效果不佳〔4〕。本研究旨在探討艾司西酞普蘭聯合氟西汀治療老年腦卒中后抑郁的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2018年10月蘇州大學附屬第一醫院收治老年腦卒中后抑郁患者97例，本研究采用中國精神障礙診斷和分類標準的抑郁診斷標準與《各類腦血管疾病診斷要點》〔5〕中腦卒中診斷標準。納入標準：①患者符合診斷標準，并通過影像學檢測確診為腦卒中；②漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17項≥18分；③凝血功能正常，無出血傾向者；④患者與家屬知情同意。排除標準：①合并其他系統復合損傷；②有精神障礙病史及功能性抑郁癥；③伴有腦腫瘤等其他腦部器質性病變者；④伴隨嚴重的心、腎臟等器官疾病者。按照隨機數字表法分為對照組(48例)、治療組(49例)。治療組男27例，女22例；年齡56～82歲，平均(69.71±7.71)歲；病程1～7年，平均(3.05±0.72)年；腦卒中類型：缺血性33例，出血性16例。對照組男26例，女22例；年齡55～83歲，平均(68.88±7.91)歲；病程1～7年，平均(3.08±0.69)年；腦卒中類型：出血性16例，缺血性32例。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)具有可比性。

1.2方法 對照組予常規神經內科治療，包括神經保護、脫水、調脂、降壓、控制血糖等。在此基礎上，對照組口服鹽酸氟西汀膠囊(PATHEON FRANCE(法國)，國藥準字J20170022)治療，20 mg/d，共治療2個月；在對照組基礎上，治療組加施艾司西酞普蘭(西安楊森制藥有限公司，國藥準字J20150119)口服治療，初始劑量為10 mg/d，7 d后根據患者病情調整劑量，最大劑量為20 mg/d，共治療2個月。

1.3觀察指標 ①分別于治療前及治療后2個月，由同1位臨床工作超過5年的康復醫師對所有患者進行抑郁程度與生活質量評價，抑郁程度評價采用HAMD評分法，生活質量評價采用Barthel指數(BI)法。②治療前后采集患者空腹外周血5 ml，于37℃溫水中孵育20 min，3 000 r/min離心10 min，采集上層血清，用于檢測去甲腎上腺素(NE)、腦源性神經營養因子(BDNF)、5-羥色胺(HT)及血管緊張素(Ang)Ⅰ、AngⅡ、Ang 1-7表達水平，檢測采用酶聯免疫吸附試驗。③評價兩組治療效果，無效：消極情緒無改變甚至抗拒治療，病情加重；有效：治療后HAMD降低25%～75%，對醫護人員安排的治療基本服從并完成，消極情緒基本改善；顯效：治療后HAMD降低超過75%，對醫護人員安排的治療完全無服從，配合完成整個治療，消極情緒完全改善。總有效=顯效+有效。④觀察治療過程中出現的不良反應(惡心、頭痛、口干、困倦)。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組BI、HAMD評分比較 治療前兩組BI、HAMD評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后治療組BI評分明顯高于對照組(P<0.01)；HAMD評分明顯低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組BI、HAMD評分比較分)

2.2兩組神經遞質水平比較 治療前，兩組神經遞質水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組5-HT、NE、BDNF均上升，且治療組較對照組更高(P<0.01)。見表2。

表2 兩組神經遞質水平比較

2.3兩組血清RAS水平比較 治療前，兩組血清RAS水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組AngⅠ、AngⅡ、Ang 1-7均上升，且治療組較對照組更高(P<0.01)。見表3。

表3 兩組血清RAS水平比較

2.4兩組臨床療效比較 治療組總有效率顯著高于對照組(χ2=5.54，P=0.02)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較〔n(%)〕

2.5兩組不良反應狀況比較 兩組不良反應發生率，組間差異無統計學意義(χ2=0.57，P=0.45)。見表5。

表5 兩組不良反應情況比較〔n(%)〕

3 討 論

大部分腦卒中患者即使是病情較輕或由昏迷轉為清醒后，都會伴隨一定程度的自身語言、運動功能受阻，進而導致患者出現情緒低落、失望等心理特征，嚴重影響患者的正常生活。醫學心理特征研究表明〔6，7〕，有超過40%的腦卒中患者具有并發抑郁的體驗，且相對于其他人群，老年腦卒中后抑郁的發病率更高。抑郁多發生在腦卒中后2個月之后，主要表現為悲傷、思維認知能力遲緩，甚至出現假性癡呆，嚴重影響其預后恢復〔8〕。對于腦卒中后抑郁癥患者不僅要給予心理上的關心，還應予藥物治療，改善其抑郁情況、提高生活質量。

抑郁癥屬心理性疾病，治療周期較長，氟西汀是臨床具有代表性的抗抑郁藥物，其起效快，但存在不良反應多，長期用藥易產生耐藥性風險〔9〕。因此，臨床醫者認為，對于老年腦卒中后抑郁應該給予更溫和的治療方式。艾司西酞普蘭是目前已知最強的選擇性5-HT再攝取抑制劑，不僅可迅速改善抑郁癥狀，亦具有安神補腦、促進睡眠的作用〔10〕。本研究結果顯示，艾司西酞普蘭聯合氟西汀協同作用，提高治療效果，不僅可有效改善患者抑郁狀態，亦能夠提高其生活質量。此外，對治療期間患者不良反應發生情況進行觀察，發現兩組均無嚴重不良反應，且在不排除氟西汀產生不良反應的情況下，聯用艾司西酞普蘭后并未顯著增加不良反應，考慮原因可能為艾司西酞普蘭對腎上腺素能受體、膽堿能受體和組胺受體的親和力差，具有高度單一的受體作用特性，故毒副作用很低，耐受性良好。影響腦卒中后抑郁的因素較多，其病理學機制復雜，至今都尚未完全闡明，而近年來諸多研究學者從不同角度分析了該病的發病機制，發現情緒和行為的控制與單胺類神經遞質系統有關〔11，12〕，即抑郁癥的發生可能是因為腦血流異常變化，導致神經傳遞通路破壞，引起神經因子分泌改變，造成腦內5-HT、NE、BDNF水平偏低，從而引發抑郁。因此選擇性地抑制神經元對5-HT、NE的重攝取、改善神經因子分泌是腦卒中后抑郁癥臨床治療的關鍵〔13〕。本研究證實艾司西酞普蘭聯合氟西汀可提高單胺類神經遞質與神經細胞因子合成釋放，治療老年腦卒中后抑郁效果良好。

RAS作為一種經典循環酶通路，與腦卒中的病理生理學過程密切相關〔14〕，且越來越多證據證實RAS與抑郁相關〔15，16〕。一項帕金森病抑郁回顧性研究發現〔15〕，抑郁患者可能由于慢性應激作用，促使交感神經興奮，誘發血管強烈收縮，腦內環境失穩，進而引起RAS激活，導致血管緊張素原分泌異常。而血管緊張素原作為Ang的前體蛋白，可在腎素的作用下形成無升壓活性的十肽AngⅠ，而其可被血液和肺組織中的血管緊張素轉換酶降解，形成具有強烈收縮血管作用的八肽AngⅡ；同時，AngⅠ經脯氨酰肽鏈內切酶和脯氨酰羧基肽酶作用可直接形成Ang1-7?，F有研究顯示〔16〕，長期中樞給予Ang 1-7可明顯改善自發性高血壓大鼠神經功能缺損。雖然目前此方面的研究十分缺少，但基于上述提供的證據，監測和調節AngⅠ、AngⅡ、Ang 1-7等對腦卒中后抑郁的診治具有重要意義。本研究發現艾司西酞普蘭聯合氟西汀對RAS具有明顯改善作用，而RAS是調節人體內環境穩態的重要途徑，對減少神經元凋亡、緩解患者抑郁癥狀有重要影響。