老年顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄患者小血管病變程度對(duì)早期神經(jīng)功能惡化及腦梗死復(fù)發(fā)的影響

侯金宇 李欣

(唐山市工人醫(yī)院，河北 唐山 063000)

顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中常見(jiàn)病因，隨著無(wú)創(chuàng)性頭顱血管評(píng)估技術(shù)的發(fā)展與普及，顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄現(xiàn)已成為研究熱點(diǎn)，尤其是在其致病性與危險(xiǎn)因素方面研究較多〔1〕。有研究指出，顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄可同時(shí)涉及顱內(nèi)大小血管慢性病變過(guò)程，也可導(dǎo)致彌散性腦缺血性損害發(fā)生〔2〕。流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄可能與大小血管病變同時(shí)存在，并有著共同的危險(xiǎn)因素，這種血管病變的存在可能是導(dǎo)致顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄患者神經(jīng)功能缺損情況逐漸進(jìn)展的原因之一，隨著患者神經(jīng)功能的惡化，將增加其腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)〔3，4〕。既往研究多關(guān)注大動(dòng)脈狹窄患者的結(jié)局，極少關(guān)注同時(shí)伴小血管病變的大動(dòng)脈狹窄患者的結(jié)局〔5，6〕。本研究主要觀察伴小血管病變的老年顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的早期神經(jīng)功能惡化(END)情況，比較不同程度的小血管病變患者的腦梗死復(fù)發(fā)率，旨在分析小血管病變程度對(duì)老年顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者END及腦梗死復(fù)發(fā)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年3月至2019年2月唐山市工人醫(yī)院121例老年大動(dòng)脈狹窄患者，男74例，女47例；年齡60～80〔平均(68.12±3.44)〕歲；體重44～84〔平均(60.12±4.51)〕kg；基礎(chǔ)疾病合并情況：34例高血壓，21例糖尿病，17例高脂血癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦梗死病史者；②符合顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕；③患者及家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有抑郁、焦慮等功能性精神異常者；②存在聽(tīng)力、視力、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)等方面功能障礙無(wú)法很好配合各項(xiàng)檢查與研究者；③合并其他諸如癲癇、阿爾茨海默病等影響認(rèn)知功能疾病者；④酗酒等影響研究順利進(jìn)行者；⑤因心臟支架置入、心臟起搏器置入、幽閉恐懼癥等無(wú)法進(jìn)行頭部磁共振檢查者；⑥合并其他心、肝、腎等重要臟器衰竭者。剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)：研究期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或其他不良情況危及生命安全者、研究中途主動(dòng)提出退出研究者、研究期間同時(shí)參加別的相關(guān)研究者、研究期間死亡者。

1.2神經(jīng)影像學(xué)檢查方法 全部患者在入院2 w內(nèi)接受頭顱磁共振檢查，磁共振儀器由美國(guó)GE公司提供，型號(hào)為Signa HDx 3.0高場(chǎng)超導(dǎo)磁共振掃描儀。掃描序列主要有T1加權(quán)成像(T1WI)、T2加權(quán)成像(T2WI)、彌散成像(DWI)、磁敏感加權(quán)成像(SWI)、液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)。掃描相關(guān)參數(shù)：層間距：1.5 mm，層厚：5 mm，矩陣：320×256，F(xiàn)OV：240 mm×240 mm。橫軸位掃描序列包括T1WI、T2WI、DWI、T2FLAIR，矢狀位、冠狀位掃描序列為T1WI。

1.3小血管病變?cè)u(píng)估〔8〕腦小血管病變對(duì)腦組織造成的損傷可以在影像學(xué)上有表現(xiàn)，采用總體腦小血管病評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)患者腦小血管病變整體情況，該評(píng)分是頭顱核磁共振主要特征評(píng)分之和，主要特征包括擴(kuò)大血管周圍間隙(EPVS)、腔隙、腦白質(zhì)病變(WMH)、腦微出血(CMBs)，小血管病變的總得分0～4分，分值越高提示患者的小血管病變?cè)絿?yán)重，0分為無(wú)、1分為輕度、2分為中度；3分為重度、4分為極重度。主要的評(píng)分原則如下：(1)EPVS：中-重度基底節(jié)擴(kuò)大血管周圍間隙為1分；②腔隙：腔隙≥1個(gè)為1分；③CMBs：微出血灶≥1個(gè)為1分；④WMH：早期融合深部腦白質(zhì)病變或(和)不規(guī)則腦室周圍白質(zhì)病變向深部白質(zhì)延伸為1分。參照2015年“中國(guó)腦小血管病的診治共識(shí)〔9〕”對(duì)全部患者進(jìn)行診斷，觀察小血管病變發(fā)生情況。影像學(xué)資料的判讀均由醫(yī)院2名有豐富經(jīng)驗(yàn)的放射科及神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行。

1.4END評(píng)價(jià)方法〔10〕入院72 h內(nèi)，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分基線增加情況評(píng)價(jià)，若NIHSS基線時(shí)增加2分，或NIHSS意識(shí)水平得分增加1分，或運(yùn)動(dòng)評(píng)分增加1分，或有任何新的神經(jīng)功能缺損發(fā)生，即可明確為END。

1.5腦梗死復(fù)發(fā)判定方法〔11〕參照“缺血性腦卒中急診急救中國(guó)專家共識(shí)”，全部患者既往有腦梗死病史被證實(shí)為非進(jìn)展型腦梗死，在隨訪期間經(jīng)核磁共振檢查證實(shí)出現(xiàn)新的腦梗死病灶者判定為腦梗死復(fù)發(fā)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1老年顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄患者腦小血管病變情況 全部121例老年顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄患者均伴不同程度的小血管病變，血管病變?cè)u(píng)分在1～3分，1分者43例(35.54%)；2分者36例(29.75%)；3分者42例(34.71%)。見(jiàn)表1。

表1 不同得分腦小血管病變患者腦小血管病分布情況〔n(%),n=121〕

2.2老年顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄患者END及腦梗死復(fù)發(fā)情況 全部121例老年顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄患者END30例，發(fā)生率為24.79%，復(fù)發(fā)腦梗死者26例，復(fù)發(fā)率為21.49%。

2.3不同小血管病變組END及腦梗死復(fù)發(fā)率比較 隨著老年顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄患者小血管病變程度加重，其END、腦梗死復(fù)發(fā)率均明顯升高，其中重度組END〔18例(42.86%)〕、腦梗死復(fù)發(fā)率〔17例(40.48%)〕最高，其后依次為中度組〔10例(27.78%)、8例(22.22%)〕、輕度組〔2例(4.76%)、1例(2.33%)〕，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.878,18.347,均P<0.001)。

2.4小血管病變對(duì)END及腦梗死復(fù)發(fā)影響的Logistic回歸分析結(jié)果 將老年顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄患者小血管病變作為自變量并賦值(0=輕度病變，1=中重度病變)，分別將患者是否發(fā)生END(0=未發(fā)生，1=發(fā)生)、復(fù)發(fā)腦梗死(0=未復(fù)發(fā)，1=復(fù)發(fā))作為因變量，Logistic回歸分析檢驗(yàn)結(jié)果顯示，中重度小血管病變是老年顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄患者END、腦梗死復(fù)發(fā)的影響因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 小血管病變對(duì)END及腦梗死復(fù)發(fā)影響的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄是常見(jiàn)的血管性損害，隨著近幾年臨床對(duì)其治療的大力研究，患者在接受合理治療后，缺血性腦梗死復(fù)發(fā)率雖有明顯降低，但仍備受關(guān)注。在顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄發(fā)生發(fā)展期間，可同時(shí)累及顱內(nèi)大小血管的慢性病理變化過(guò)程，這種大小血管病變的存在也可以誘導(dǎo)彌散性腦缺血性損害的發(fā)生，導(dǎo)致早期發(fā)生神經(jīng)功能惡化，進(jìn)而增加腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后〔12〕。腦小血管病變因各種原因影響微動(dòng)脈、腦內(nèi)小動(dòng)脈、毛細(xì)血管、小靜脈與微靜脈造成的一系列影像、臨床及病理綜合征，以腦微出血、腦白質(zhì)高信號(hào)、腔隙性梗死、擴(kuò)大的血管周圍間隙為主要影像學(xué)表現(xiàn)〔13，14〕。研究表明，腦小血管病變可直接對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死患者的結(jié)局造成影響，且這種影響會(huì)隨小血管病變程度的加重而增加〔15〕。因顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄與腦小血管病變無(wú)論在發(fā)病機(jī)制還是危險(xiǎn)因素方面均有一定潛在聯(lián)系，而大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死患者又同時(shí)存在不同程度腦小血管病變影像學(xué)表現(xiàn)，推測(cè)二者可能有直接關(guān)系，均可能與患者神經(jīng)功能損傷惡化及腦梗死發(fā)生、發(fā)展有關(guān)〔16〕。此外，腦梗死患者病情的恢復(fù)程度受到大腦網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)完整性的影響，而小血管病變的累積效應(yīng)會(huì)對(duì)大腦網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)完整性產(chǎn)生破壞，進(jìn)而對(duì)腦梗死患者神經(jīng)功能及預(yù)后產(chǎn)生影響〔17，18〕。可見(jiàn)，探究小血管病變對(duì)顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄患者早期神經(jīng)功能惡化及腦梗死復(fù)發(fā)的影響，有助于提高臨床對(duì)小血管病變危害的認(rèn)識(shí)，可為顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄患者腦梗死復(fù)發(fā)的綜合評(píng)估、診治及預(yù)后提供依據(jù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)既往有腦梗死史的老年大動(dòng)脈狹窄患者存在的小血管病變情況不容忽視；臨床應(yīng)重視既往有腦梗死病史的老年大動(dòng)脈狹窄患者小血管病變?cè)缙诒O(jiān)測(cè)與干預(yù)，一旦發(fā)現(xiàn)患者存在明顯小血管病變時(shí)，需及時(shí)給予合理的干預(yù)，如：血壓控制與監(jiān)測(cè)、病灶數(shù)量多者告知遵醫(yī)囑用藥并密切關(guān)注患者的認(rèn)知功能改變、日常康復(fù)訓(xùn)練(主要包括個(gè)人日常生活能力訓(xùn)練、語(yǔ)言康復(fù)練習(xí)、適量的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等)，這在一定程度上可以延緩甚至抑制患者早期神經(jīng)功能的惡化，進(jìn)而減少腦梗死復(fù)發(fā)，促進(jìn)良好預(yù)后。因受樣本量、研究時(shí)間、研究條件等限制，加之既往相關(guān)的研究較少，尚無(wú)較多循證學(xué)證據(jù)可作為理論支持，研究仍有局限，結(jié)果的真實(shí)性與可靠性還需要展開(kāi)大量的大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的研究加以驗(yàn)證。