全麻喉罩通氣和支撐喉鏡引導(dǎo)噴射通氣在晚期中央型肺癌介入治療中的比較

胡許平 李軍 吳文雙 孫福德 王耀華

(達(dá)州市中心醫(yī)院麻醉科，四川 達(dá)州 635000)

肺癌是發(fā)生在人類支氣管上皮、細(xì)支氣管肺泡上皮及腺體的惡性腫瘤〔1〕。中央型肺癌與周圍性肺癌的發(fā)生率也具有很大的差別，資料表明中央型肺癌比例占90%，而周圍性肺癌比率則占10%〔2～5〕。世界衛(wèi)生組織曾表明，原發(fā)性支氣管肺癌將成為21世紀(jì)與獲得性免疫缺陷綜合征并列的主要醫(yī)學(xué)問題之一〔6〕。氣道阻塞是一種發(fā)生于晚期支氣管肺癌患者的常見危急病癥，因為肺癌患者有咳嗽、憋氣及呼吸困難的癥狀，因此在治療的較長時間下，若采用傳統(tǒng)的咽部局部噴霧的表面麻醉法時，患者身體較為難受，治療配合效果差導(dǎo)致失敗率、并發(fā)癥發(fā)生率升高〔7～9〕。支氣管鏡介入治療是一種診斷和治療氣道病變的新型的、有效的措施，其中氣道管理及通氣是麻醉管理的重點〔10～12〕。本課題擬觀察全麻喉罩通氣和支撐喉鏡引導(dǎo)噴射通氣兩種不同通氣方式，在纖維支氣管鏡介入治療晚期中央型肺癌患者中的應(yīng)用，比較其對患者血流動力學(xué)、肺通氣交換功能、手術(shù)時間、手術(shù)預(yù)后作用的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年8月至2018年8月達(dá)州市中心醫(yī)院進(jìn)行就診的確診為晚期中央型肺癌患者30例，隨機(jī)分為喉罩通氣(L)組和支撐喉鏡引導(dǎo)噴射通氣(H)組各15例。入組標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意后，擇期擬行中央型肺癌氣道介入治療患者30例，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅳ級，年齡不限，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心、肝、腎等重大器官疾病者，精神病患者，對麻醉相關(guān)藥物過敏。兩組性別、年齡等無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組人口學(xué)特征比較(n，n=15)

1.2治療方法 術(shù)前30 min采用德國百瑞壓縮霧化吸入器在正常呼吸下吸入2%利多卡因10 ml霧化吸入，充分進(jìn)行咽喉氣管支氣管黏膜表面麻醉。入室后，開放外周靜脈通路，常規(guī)吸氧 4 L/min，肌注阿托品0.5 mg，甲潑尼龍40 mg靜脈注射。局部麻醉下行橈動脈穿刺置管術(shù)，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。麻醉誘導(dǎo)時，首先靜脈緩慢給予舒芬太尼0.5 μg/kg，給予舒芬太尼2 min后，靜脈給予順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，丙泊酚 1.0～2.0 mg/kg。L組置入雙管喉罩，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查并確認(rèn)喉罩氣囊充氣后喉罩體完全包繞在聲門外周，聲門結(jié)構(gòu)顯露清晰，為對位情況良好。位置確定好后再接三通連接管，一端連接喉罩通氣，一端連接呼吸機(jī)進(jìn)行控制呼吸；另一端覆蓋密封帽，用于氣管鏡進(jìn)出。待麻醉理想后用支氣管鏡由三通管密封帽端口進(jìn)入。接呼吸機(jī)，確定位置準(zhǔn)確，通氣通暢無漏氣后行機(jī)械通氣。呼吸參數(shù)設(shè)置如下：吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)100%，VT 8～10 ml/kg，R12次/min，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～40 mmHg。H組由特定耳鼻喉外科醫(yī)師放置支撐喉鏡，位置確定后由旁邊的側(cè)孔(即光源入口)放置噴射通氣導(dǎo)管進(jìn)行噴射通氣〔13〕。通氣頻率18～30次/min，根據(jù)病人實際情況調(diào)節(jié)，噴射氣體為純氧，通氣時以可見胸部起伏為宜。麻醉維持用微量泵持續(xù)泵入瑞芬太尼 0.1～0.3 μg/(kg·min)，丙泊酚4～8 mg/(kg·h)。

1.3研究方法

1.3.1基本數(shù)據(jù)采集 實驗過程中記錄麻醉誘導(dǎo)前5 min、喉罩或支撐喉鏡放置即時、放置后5 min心率(HR)、平均動脈壓(MAP)，誘導(dǎo)前5 min及通氣方式建立后10 min通過血氣分析記錄血氧飽和度(SpO2)、血氧分壓(PO2)、血二氧化碳分壓(PCO2)。記錄手術(shù)時間、相關(guān)麻醉藥物劑量、麻醉時間及手術(shù)時間。

1.3.2第一秒呼氣容積(FEV1)及用力肺活量(FVC)的測定 FEV1及FVC的測定方法是最大吸氣至肺總量，屏氣1 s以最大力量、最快速度呼氣至殘氣位，持續(xù)、均勻、快速呼盡。其中男性正常參考值為(3 179±117)ml，女性正常參考值為(2 314±48)ml，而FEV1/FVC小于70% 即為異常〔14〕。

1.3.3治療前后患者氣道直徑的測定 采用超聲法測定患者治療前后的氣道直徑〔15〕。

1.3.4Western印跡檢測患者血清中CA125蛋白的表達(dá) 采用Western印跡法來檢測患者血清中CA125蛋白水平的表達(dá)〔16,17〕。治療前1 d及治療后2 d分別抽取患者靜脈血5 ml，血清中樣品總蛋白提取定量后，進(jìn)行蛋白樣品的電泳及轉(zhuǎn)膜，抗體孵育染色后凝膠成像系統(tǒng)拍照，計算分析各個條帶的灰度值，其中β-actin的灰度值作為內(nèi)參照，從而得到患者血清中CA125蛋白的表達(dá)情況。

1.3.5并發(fā)癥的情況 術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：喉頭水腫、聲音嘶啞、牙唇損傷、喉痙攣及支氣管痙攣及其他不可預(yù)知的并發(fā)癥。

1.3.6相關(guān)評分 麻醉完全蘇醒后，詢問患者對咽部疼痛進(jìn)行評分：0分：無痛；1分：輕度；2分：中度；3分：重度。術(shù)畢，分別問詢手術(shù)者及麻醉醫(yī)生對滿意度以0～10分?jǐn)?shù)值評定量表進(jìn)行評分〔18〕。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行方差分析、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1基本信息采集情況 兩組手術(shù)時間、麻醉時間、瑞芬太尼劑量、丙泊酚劑量，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。兩組放置即時MAP較誘導(dǎo)前均有明顯升高(P<0.05)，H組血壓升高更為明顯(P<0.05)。L組放置即時HR無明顯升高，H組放置即時HR較誘導(dǎo)前升高(P<0.05)。放置后5 min H組 MAP、HR與誘導(dǎo)前無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表2 兩組手術(shù)麻醉時間及相關(guān)藥物用量比較

表3 兩組HR、MAP比較

2.2兩組血氣指標(biāo)比較 兩組通氣方式建立后10 min SpO2及PO2顯著升高(P<0.05)，通氣效果良好。兩組PCO2基本正常，無明顯二氧化碳蓄積。兩種通氣方式均安全有效。見表4。

表4 兩組血氣指標(biāo)比較

L組4例患者術(shù)中SpO2下降至90%以下，H組無術(shù)中SpO2下降至90%以下的患者。考慮手術(shù)操作過程中，纖支鏡反復(fù)進(jìn)出或操作引起喉罩位置偏移，導(dǎo)致漏氣，因此氧飽和度會下降。而噴射通氣由外置固定器固定于聲門上，位置不會因手術(shù)操作移位，因此氧合相對穩(wěn)定。

2.3兩組FEV1及FVC比較 治療后FEV1及FVC較治療前明顯升高，且H組明顯高于L組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組FEV1及FVC、CA125蛋白表達(dá)比較

2.4兩組氣道直徑比較 L組、H組治療后氣道直徑〔(7.11±1.54)mm，(8.26±1.18)mm〕較治療前〔(3.19±1.22)mm，(3.22±1.16)mm〕明顯變大，且H組明顯高于L組(P<0.05)。

2.5Western印跡檢測患者血清中CA125蛋白的表達(dá) 兩組治療后，CA125蛋白表達(dá)明顯降低，且H組明顯低于L組(P<0.05)。見圖1，表5。

圖1 Western印跡檢測兩組治療前后CA125蛋白的表達(dá)

2.6不良反應(yīng)發(fā)生情況 L組1例患者治療過程中出現(xiàn)房早二聯(lián)律，該例患者術(shù)前心電圖未提示明顯異常，考慮主要是由于腫瘤切除時滲血，局部多次腎上腺素溶液(1∶200 000)沖洗所致，停止局部腎水使用后心律逐漸恢復(fù)正常。H組1例患者出現(xiàn)上唇損傷，1例患者由于術(shù)前上中切牙極度松動，在撤出支撐喉鏡時該牙齒脫落。

2.7兩組術(shù)后評分比較 H組手術(shù)醫(yī)師滿意度評分明顯高于L組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組術(shù)后評分比較分)

3 討 論

研究表明，對于氣道內(nèi)的腫瘤，國外多采取全身麻醉下通過硬質(zhì)支氣管鏡結(jié)合機(jī)械通氣技術(shù)來進(jìn)行。硬質(zhì)支氣管鏡不僅能保持氣道通暢，而且在操作端有側(cè)孔與呼吸機(jī)相連，也可接噴射呼吸端口，有“通氣支氣管鏡”之稱〔19〕。在三通喉罩采用SIMV模式化治療中央型肺癌患者過程中，其具有減少二氧化碳蓄積、增加每分通氣量、促進(jìn)自主呼吸的恢復(fù)的優(yōu)點，有利于患者手術(shù)后從機(jī)械通氣到自主呼吸的平穩(wěn)過渡，值得臨床上的廣泛應(yīng)用。因此，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前可采用氣管內(nèi)插管通氣、喉罩及通過硬質(zhì)支氣管鏡側(cè)孔通氣三種通氣方式來進(jìn)行手術(shù)，其有效改善傳統(tǒng)的通氣方式對實驗效果的影響，具有實驗手術(shù)時間縮短、療效較好、安全性高、并發(fā)癥降低等優(yōu)點。

本文在通過研究全麻喉罩通氣和支撐喉鏡引導(dǎo)噴射通氣方式二者比較中，發(fā)現(xiàn)支撐喉鏡引導(dǎo)噴射通氣方式對晚期中央型肺癌患者治療效果更好，對于患者氣道保持更為通暢。研究表明〔20〕，對于氣管鏡檢或治療的患者，通過對比硬質(zhì)氣管鏡噴射呼吸及喉罩兩種通氣模式的效果，發(fā)現(xiàn)喉罩通氣下患者術(shù)中氧合更好，血流動力學(xué)更穩(wěn)定，支氣管鏡更易進(jìn)入氣道，并發(fā)癥更少。喉罩移位耽誤手術(shù)進(jìn)程，有潛在不良風(fēng)險。支撐喉鏡噴射通氣位置固定，術(shù)中無需調(diào)整位置，為手術(shù)醫(yī)師提供良好視野的同時，提高了操作效率，縮短了手術(shù)時間。本研究結(jié)果表明患者術(shù)后不有阻塞性通氣功能障礙，同時氣道直徑的增加也表明采用支撐喉鏡引導(dǎo)噴射通氣方式對于肺癌患者術(shù)后作用更佳；通過比較不同患者手術(shù)前后CA125蛋白的表達(dá)，也發(fā)現(xiàn)支撐喉鏡噴射通氣對患者術(shù)后預(yù)后效果的表現(xiàn)更好。