咪達唑侖聯合硬膜外麻醉在老年肺癌手術麻醉中的應用及對患者血流動力學的影響

胡渤 楊瑞瑜 朱翼 李照菊 周巧梅 談曉露 張興安 徐波

(中國人民解放軍南部戰區總醫院，廣東 廣州 510010)

肺癌是臨床治療中常見的惡性腫瘤疾病，具有較高的發病率、死亡率，手術是治療肺癌的主要手段之一，可有效切除病灶組織及轉移淋巴結，控制病情進展〔1，2〕。但手術治療均對機體組織產生損傷，產生強烈的疼痛及應激反應，影響手術治療效果及術后恢復〔3〕。有關研究指出〔4〕，老年肺癌根治術中不同麻醉方式對確保手術順利進行尤為重要，是緩解患者術后疼痛，保持鎮靜的有效措施。咪達唑侖具有鎮靜、催眠的作用，是外科手術中常用的麻醉藥物。硬膜外麻醉主要是將局麻藥物注射至硬膜外腔內脊神經根產生阻滯效果，產生的應激反應小〔5〕。為進一步探討其效果，本研究就咪達唑侖+硬膜外麻醉對老年肺癌手術患者的麻醉效果及對血流動力學影響進行觀察分析。

1 材料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年1月在中國人民解放軍南部戰區總醫院接受肺癌根治術患者90例，將患者按照隨機數表法分為兩組，各45例。觀察組男26例，女19例，年齡65～78歲，平均年齡(71.56±2.10)歲；病程1～3年，平均病程(1.89±0.31)年；對照組男28例，女17例，年齡65～79歲，平均年齡(71.89±2.24)歲；病程1～3年，平均病程(1.91±0.30)年。納入標準：①患者符合《中國原發性肺癌診療規范(2015年版)》〔6〕中關于肺癌診斷標準；②患者符合手術適應證，預計生存期>3個月；③無肝、腎、心功能嚴重疾病；④本研究經患者知曉后簽署自愿參與書。排除標準：①嚴重呼吸功能障礙、認知功能障礙；②合并其他惡性腫瘤疾病；③入院時出現遠處轉移；④合并全身血液系統或免疫系統疾病；⑤對本研究存在藥物過敏史。本研究征得醫院倫理委員會同意，對比兩組患者基線資料，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 所有患者進入手術室后進行麻醉誘導并進行氣管插管，密切監測患者生命體征。

對照組接受咪達唑侖麻醉。選取咪達唑侖(生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司；規格：7.5 mg批號：H10980026)0.1 mg/kg，靜脈注射維庫溴銨(生產廠家：海南靈康制藥有限公司；規格：2 mg；批號：H20067458)0.1 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼(生產廠家：宜昌人福藥業有限公司；規格：1 ml∶50 μg；批號：H20054171)0.6 μg/kg進行麻醉誘導，靜脈注射1～2 mg維庫溴銨進行麻醉維持。

觀察組接受咪達唑侖+硬膜外麻醉。咪達唑侖治療方法同上。硬膜外麻醉平面T2～T10，麻醉藥物為0.5%派羅卡因，術中給予七氟烷(生產廠家：浙江海正藥業股份有限公司；規格：5 ml∶5 mg；國藥準字：H20066462)維持麻醉，維持呼氣末七氟烷濃度為2.5%～3.4%。術后指導兩組患者進行常規復蘇，患者自主呼吸、吞咽恢復后拔除氣管插管。

1.3觀察指標 (1)記錄兩組患者定向力恢復時間、拔管時間、呼吸恢復時間及睜眼時間。(2)對兩組患者麻醉前、切皮前、切皮后1 h的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)進行比較。(3)記錄患者術后2 h、4 h、6 h患者視覺模擬評分(VAS)變化，得分越低疼痛程度越低。(4)記錄患者術前、術后24 h、48 h白細胞介素(IL)-8及腫瘤壞死因子(TNF)-α變化；檢測方法：抽取患者術前、術后24 h、48 h空腹靜脈血2 ml，經離心處理后分離血清，采用酶聯免疫吸附試驗(生產廠家：上海宏盛科技有限公司)檢測血清中IL-8、TNF-α水平，操作步驟嚴格按照說明書進行。

1.4統計學分析 選擇SPSS19.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者術后麻醉蘇醒情況比較 觀察組定向力恢復時間、拔管時間、呼吸恢復時間、睜眼時間均顯著短于對照組(P<0.001)，見表1。

表1 兩組術后麻醉蘇醒情況比較

2.2兩組血流動力學變化分析 兩組麻醉前MAP、HR、SpO2水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組切皮前、切皮后1 h MAP、HR波動較大，兩組SpO2水平與麻醉前比較無明顯變化。見表2。

表2 兩組血流動力學變化分析

2.3兩組術后VAS比較 兩組術后2 h、4 h、6 h VAS比較，觀察組均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后不同時間VAS比較分,n=45)

2.4兩組炎癥因子水平 兩組術前IL-8、TNF-α比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后24 h、48 h IL-8、TNF-α水平均顯著高于術前，觀察組24 h、48 h各項指標均顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組炎癥因子水平比較

2.5兩組并發癥比較 對患者進行3個月隨訪，結果顯示觀察組1例出現認知功能障礙，對照組3例出現認知功能障礙，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

肺癌是一種高發病率、高死亡率的惡性腫瘤疾病，手術是治療肺癌疾病的重要手段〔7〕。但手術切除屬有創治療，對患者內臟刺激明顯，易導致機體出現強烈應激反應，不利于患者術后康復〔8～10〕。因此，如何科學有效的選擇麻醉方式是提高手術治療成功率、緩解術后疼痛的關鍵。

咪達唑侖屬于典型的苯二氮草類麻醉藥物，具有鎮靜、催眠、抗驚厥及肌肉松弛的作用，是臨床常用麻醉藥物〔11，12〕。硬膜外麻醉主要通過阻斷大部分交感神經傳導，抑制交感神經興奮，有效阻止區域血管擴張，對機體組織產生的損傷小，同時也可降低手術麻醉對患者造成的急性應激反應〔13～15〕。肺癌手術需要雙腔管置入單肺通氣，對麻醉深度的要求也較高，而咪達唑侖不能完全阻斷手術區域所引起的腦垂體、腎上腺素，導致皮質醇上升，尤其是傷口疼痛、躁動及雙腔管對氣管的刺激均可導致患者血壓升高，心率加快〔16～19〕。

而咪達唑侖麻醉患者MAP、HR在切皮時、切皮后1 h波動較大，但兩組患者SpO2水平均未出現明顯變化。說明咪達唑侖聯合硬膜外麻醉能夠有效抑制手術和麻醉刺激引起的過激反應，維持血流動力學穩定，促進患者術后快速恢復。此外本研究顯示，咪達唑侖聯合硬膜外麻醉后患者定向力恢復時間、睜眼時間、拔管時間、呼吸恢復時間均短于單一咪達唑侖麻醉患者，證實聯合麻醉術后蘇醒時間更短，患者蘇醒質量更佳，這可能與硬膜外麻醉增加了麻醉的可控性有關。咪達唑侖不能有效抑制二酚胺分泌，不能阻止因內臟牽拉產生的疼痛引發的應激反應，導致神經-內分泌紊亂〔20～22〕。手術治療會給機體組織產生損傷，產生劇烈的疼痛感〔23〕。研究表明，咪達唑侖聯合硬膜外麻醉能夠有效降低術后疼痛，避免出現強烈的應激反應，影響術后康復。本結果提示聯合麻醉能夠有效降低患者術后疼痛，減弱術后疼痛刺激對患者造成的不利影響，利于患者恢復。

炎癥因子IL-8、TNF-α均參與機體免疫應答，在腫瘤發生、發展過程中具有重要作用，其高水平表達可加重患者病情，是評估患者病情的重要指標〔24，25〕。本研究顯示，咪達唑侖聯合硬膜外麻醉后患者IL-8、TNF-α表達水平雖較術前有所升高，但與單一咪達唑侖麻醉患者比較，IL-8、TNF-α表達水平均更低，分析原因為：聯合麻醉能夠減弱對交感神經的刺激，降低神經傳導，降低交感神經興奮性，利于減輕手術對免疫系統的急性刺激。但本研究所選取的樣本量較少，對咪達唑侖聯合硬膜外麻醉增強抗炎效果的作用機制有待深入研究。

綜上所述，咪達唑侖聯合硬膜外麻醉能夠有效減輕老年肺癌手術患者應激反應、炎性反應，緩解術后疼痛，麻醉效果顯著，可作為優選麻醉方案。