傷科接骨片聯合唑來膦酸治療圍絕經期骨質疏松并不穩定型脛骨平臺骨折患者術后的臨床療效

邱耀宇 謝昀 陳春永 謝其揚 林章雄 葉君健

(福建醫科大學附屬第一醫院，福建 福州 350000)

骨質疏松(OP)在圍絕經期婦女中的發病率高達24.15%〔1〕。在OP患者中，脛骨平臺、髖部、股骨轉子間、胸腰椎等部位骨折的發生風險均明顯升高，據統計〔2〕，全球范圍內每3 s便會有1例OP患者發生骨折，且圍絕經期OP并不穩定型脛骨平臺骨折(UTPF)在臨床中較為常見，相較于單純UTPF患者來說，前者術后腫脹、疼痛持續時間較長，骨痂形成和骨折愈合緩慢，且術后骨折延遲愈合等并發癥的風險也明顯升高〔3〕。唑來膦酸屬于第三代雙磷酸鹽，經靜脈注射后能夠增加骨密度，改善骨代謝〔4〕。傷科接骨片為中成藥制劑，具有活血化瘀、強筋健骨的功效，已被證實在骨質疏松性骨折患者中有確切效果〔5〕。本文擬分析傷科接骨片聯合唑來膦酸圍絕經期OP并UTPF患者的效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 以隨機數字表法將福建醫科大學附屬醫院2016年2月至2018年2月收治的160例圍絕經期OP并UTPF患者分為對照組(39例)、唑來膦酸組(40例)、傷科接骨片組(40例)和聯合組(41例)。對照組年齡45～54歲，平均(49.68±4.11)歲；OP病程3～15個月，平均(10.01±2.13)個月；脛骨平臺骨折Schatzker分型:Ⅱ型12例，Ⅲ型9例，Ⅳ型10例，Ⅴ型8例，均采用微創經皮鋼板內固定術式治療；唑來膦酸組年齡45～55歲，平均(49.50±4.02)歲，OP病程3～18個月，平均(10.04±2.18)個月，脛骨平臺骨折Schatzker分型:Ⅱ型14例，Ⅲ型10例，Ⅳ型9例，Ⅴ型7例，均采用微創經皮鋼板內固定術式治療；傷科接骨片組年齡44～54歲，平均(49.62±4.07)歲，OP病程3～16個月，平均(10.06±2.15)個月，脛骨平臺骨折Schatzker分型:Ⅱ型15例，Ⅲ型9例，Ⅳ型8例，Ⅴ型8例，均采用微創經皮鋼板內固定術式治療；聯合組年齡45～55歲，平均(49.43±4.15)歲，OP病程3～18個月，平均(10.06±2.11)個月，脛骨平臺骨折Schatzker分型:Ⅱ型12例，Ⅲ型11例，Ⅳ型10例，Ⅴ型8例，均采用微創經皮鋼板內固定術式治療。4組臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準：處于圍絕經期，符合OP診斷標準〔6〕，繼發UTPF，簽署知情同意書；排除標準：陳舊性骨折、病理性骨折，合并糖尿病、營養不良等，存在傷科接骨片或唑來膦酸治療禁忌證者，存在心、肝、腎等臟器功能障礙者，合并心腦血管疾病者，存在下肢骨折手術史者，伴有凝血功能障礙或傳染性疾病者，存在精神障礙或認知功能障礙者，罹患惡性腫瘤者。

1.2方法 4組均由同一手術及康復團隊進行治療和干預，均實施微創經皮鋼板內固定手術治療。對照組：僅給予基礎治療。術后均常規實施補液、調節水電解質紊亂、促進生命體征的恢復與穩定、預防院內感染、按時更換敷料等，同時注意戒煙酒、避免刺激性飲食、保證休息、舒暢情緒等，術后早期實施康復鍛煉，注意預防并發癥。唑來膦酸組：給予基礎治療+唑來膦酸治療，取5 mg唑來膦酸注射液(商品名：密固達，生產單位：瑞士諾華制藥有限公司，注冊證號H20070127，規格：100 ml:5 mg/支)，滴注時間>15 min，每年1次。傷科接骨片組：給予基礎治療+傷科接骨片治療，取傷科接骨片(大連美羅中藥廠有限公司，規格：0.33 g×60片，批準文號：國藥準字Z21021461)，每次4片，每天3次，均于餐后30 min口服，連續治療6個月。聯合組：給予基礎治療+傷科接骨片+唑來膦酸治療。

1.3觀察指標 (1)康復時間：包括腫脹消失時間、疼痛消失時間、骨痂形成時間和骨折愈合時間，其中腫脹和疼痛消失時間根據患者主訴判斷；(2)對比治療前和治療后6個月腰椎、全髖、股骨頸、干骺端骨密度變化：采用Lunar_Idxa型雙能X射線骨密度儀(美國GE公司)檢測腰椎、全髖、股骨頸骨密度；(3)對比治療前和治療后6個月骨代謝指標變化：包括血清骨特異性堿性磷酸酶(BALP)、鈣(Ca)、降鈣素(HCT)水平，其中BALP、Ca采用ADVIA2400生化分析儀(德國西門子)檢測，HCT采用IMMULITE 2000全自動化化學發光免疫分析儀(德國西門子)檢測；(4)對比不良反應發生率：傷科接骨片說明書顯示無明顯副作用，唑來膦酸說明書顯示常見不良反應包括發熱、全身乏力、胸痛、惡心、嘔吐、便秘等；(5)對比并發癥發生率：統計治療期間出現的并發癥，隨訪時間6個月拍片復查1次，常見并發癥包括延遲愈合、內固定物松動等，其中超出骨折通常愈合時間(4～8個月)骨折斷端仍未出現骨折連接者為延遲愈合。

1.4統計學分析 采用SPSS25.0軟件進行單因素方差分析、SNK-q檢驗、t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.14組康復時間比較 4組腫脹消失時間、疼痛消失時間、骨痂形成時間和骨折愈合時間差異有統計學意義(P<0.05)，其中聯合組明顯短于其余3組，唑來膦酸組和傷科接骨片組明顯短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 4組康復時間比較

2.24組治療前后腰椎、全髖、股骨頸骨密度比較 治療前4組腰椎、全髖、股骨頸骨密度對比差異無統計學意義(P>0.05)，治療后差異有統計學意義(P<0.05)；對照組治療后6個月后均無明顯變化(P>0.05)，其余3組均明顯升高(P<0.05)，聯合組均明顯高于其余3組(P<0.05)，且唑來膦酸組、傷科接骨片組均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 4組治療前后腰椎、全髖、股骨頸骨密度對比

2.34組治療前后骨代謝指標對比 治療前4組骨代謝指標差異無統計學意義(P>0.05)，治療后6個月差異均有統計學意義(P<0.05)；對照組治療后6個月血清BALP無明顯變化(P>0.05)，其余3組均明顯降低(P<0.05)，聯合組明顯低于其余3組(P<0.05)，且唑來膦酸組、傷科接骨片組明顯低于對照組(P<0.05)；對照組治療后6個月血清Ca、HCT均無明顯變化(P>0.05)，其余3組均明顯升高(P<0.05)，聯合組均明顯高于其余3組(P<0.05)，且唑來膦酸組、傷科接骨片組均明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 4組治療前后骨代謝指標對比

2.44組不良反應發生率對比 聯合組30例(73.17%)發生不良反應，其中29例發熱，20例酸痛，2例惡心，1例嘔吐；唑來膦酸組27例(67.50%)，其中25例發熱，22例酸痛，5例惡心，1例便秘；傷科接骨片組25例(62.50%)，其中23例發熱，20例酸痛；對照組24例(61.54%)，其中23例發熱，19例酸痛。4組對比差異無統計學意義(χ2=0.209，P=0.681)。

2.54組并發癥發生率對比 聯合組無延遲愈合和內固定物松動發生；唑來膦酸組3例延遲愈合，2例內固定物松動，發生率為12.50%(5/40)；傷科接骨片組2例延遲愈合，3例內固定物松動，發生率為12.50%(5/40)；對照組5例延遲愈合，5例內固定物松動，發生率為25.64%(10/39)。聯合組明顯低于唑來膦酸組、傷科接骨片組、對照組(校正χ2=5.462，5.462，9.785；P=0.019，0.019，0.002)。

3 討 論

圍絕經期婦女由于骨質變差、鈣流失等因素使得OP的發生率上升，因此UTPF的發生風險也明顯升高〔7,8〕。有研究顯示，在圍絕經期OP患者中，骨密度下降，骨代謝指標出現明顯異常〔9〕。BALP是成骨細胞的重要表型標志物，能夠直接反映成骨細胞的活性和功能狀況，也是目前臨床常用的評價骨礦化障礙的常用指標〔10〕；Ca是骨強度的重要保證，OP患者中鈣流失使得血清Ca水平顯著下降〔11〕；HCT是由成骨細胞合成并分泌的一種非膠原酸性糖蛋白，能夠借此了解新形成成骨細胞的活動狀態，在OP患者中其水平降低意味著新形成的成骨細胞活性較差〔12〕。唑來膦酸注射液屬于新型含氨基的第三代雙磷酸鹽類骨吸收抑制劑，在OP患者中常用，效果確切，但部分患者單獨應用唑來膦酸注射液難以有效降低骨代謝指標，提升骨密度〔13〕。因此在圍絕經期OP并UTPF患者內固定術后應當積極采取有效的措施提高骨密度，改善骨代謝以促進康復，減少并發癥。

根據中醫證候和病因病機可以將OP歸屬于“腎虛骨病”、“骨瘺”范疇，其發生與腎精虧虛有關。“腎藏精，主骨，生髓”，而圍絕經期婦女腎精虧虛，元氣虛耗，腎氣衰竭，可導致骨髓生化無源，失去滋養，以致骨質變疏、脆性增加〔14,15〕。一旦此類患者發生骨折，則可引發氣虛血瘀、疼痛難耐、腫脹難消之癥，因此在圍絕經期OP并UTPF患者采用中醫技術治療時應當注重補腎益氣、活血化瘀、行氣祛瘀、濡養筋脈、強健筋骨等。

本研究提示，對圍絕經期OP并UTPF患者內固定術后采用傷科接骨片聯合唑來膦酸治療能夠促進康復，還可增加骨密度，改善骨代謝。傷科接骨片的原材料包含紅花、三七、沒藥、朱砂、乳香、馬錢子、甜瓜子、土鱉蟲、雞骨、自然銅、海星等，方中紅花與三七均具有散瘀消腫、活血化瘀、止痛寧神的功效，二者共為臣藥；沒藥和乳香兼具宣通臟腑、活血化瘀、消腫止痛的功效，馬錢子消腫止痛，甜瓜子具有散結之功，共為臣藥；土鱉蟲、雞骨、自然銅和海星等共為佐藥，土鱉蟲活血止痛，雞骨和海星以形補形，自然銅續筋接骨。全方共用，合奏行血止痛、活血化瘀之效〔16〕。此外，傷科接骨片中三七、海星和雞骨等均具有補腎益氣、強筋健骨的作用，因而具有顯著強健腰膝作用。現代藥理研究表明，紅花中的有效成分能夠改善骨折患者的血液流變學指標，從而促進骨折術后的恢復〔17〕；三七中的三七皂苷能夠改善骨代謝，增強骨密度，能夠降低OP患者的骨折發生率，雞骨和海星中的有效成分能夠促進機體對Ca的吸收，增加血清Ca水平〔18〕。唑來膦酸能夠抑制甲羥戊酸通路，減少破骨細胞的生成，促進其介導的骨吸收，降低骨轉換，誘導破骨細胞凋亡，增加骨密度，改善骨代謝。因而傷科接骨片與唑來膦酸聯合應用于圍絕經期OP并UTPF患者內固定術后能協同發揮作用。此外，本研究表明，聯合用藥能夠減少甚至避免此類患者手術并發癥。其原因為傷科接骨片可增加骨密度，改善骨代謝狀況，因而有助于減少骨折延遲愈合等并發癥，且可促進患者術后膝關節功能恢復，因而能夠減少由于不當活動導致的固定物松動情況；唑來膦酸注射液可促進骨代謝，增強骨密度，因而可保證患者骨折部位快速愈合，增強骨強度。綜上，在圍絕經期OP并UTPF患者內固定術后應用傷科接骨片聯合唑來膦酸可促進術后恢復，增加骨密度，改善骨代謝指標，減少并發癥，安全可靠。本研究證實該方案可行性高，但關于其具體的作用機制認識尚淺，如信號通路的調控機制，仍需深入研究。