分級診療模式應用于老年糖尿病健康教育中的SWOT分析和效果

肖淑珺 趙春芝 滕茂蓉 張春曉

(1南通大學第五附屬醫院全科醫學科，江蘇 泰州 225300；2江蘇省中醫院內分泌科)

2019年國際糖尿病聯盟(IDF)最新數據報道，我國糖尿病患者共1.164億，且隨著老齡化和人民生活水平的不斷提高，患病率每年急劇上升9%～12%〔1〕。糖尿病是由多種病因引起的以高血糖為特征的內分泌疾病，由于胰島素分泌不足或胰島天生缺陷而引發糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等代謝紊亂綜合征。由于糖尿病患者長期處于高血糖狀態，可導致眼、心臟、腎、神經和血管的慢性損害，并出現相關組織的各種并發癥導致功能障礙〔2〕。

近些年，我國的醫療衛生水平取得了明顯提高和進步，居民的保障范圍也得到了大幅度的提升。但依然存在醫療資源浪費的現象和看病難、看病貴的問題。2015年9月，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，要求資源分配強調科學規劃，各級衛生健康行政部門以地市和縣域為單位，按照醫療資源分布情況劃分為若干個網格，每個網格內由醫共體共同完成網格內居民的疾病預防、診斷、治療、康復護理等一體化的醫療服務〔3〕。健康教育預防并發癥的發生是糖尿病診治和預防項目中的重點攻克難題〔4〕。為了更好控制血糖，促進并發癥等防治工作，要充分利用國家制定的分級診療制度，以綜合性三級醫院的技術力量為導向和依托，充分利用網格內的一級和二級醫院的時間和空間上的便利管理，為老年人提供方便，使其成為一種老年糖尿病管理的新模式。本文擬探索分級診療模式應用于老年糖尿病健康教育中的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年1月在南通大學第五附屬醫院全科醫學科診斷的糖尿病患者366例。根據居住地是否有社區中心醫院進行跟蹤管理分為觀察組(有跟蹤)和對照組(無跟蹤)，觀察組183例，平均年齡(73.1±6.2)歲，男98例，女85例，并發癥：眼12例、腎9例、心臟11例、足3例、其他7例；對照組183例，平均年齡(71.8±7.1)歲，男94例，女89例，并發癥：眼9例、腎8例、心臟15例，足5例、其他8例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)年齡>60歲；(2)2型糖尿病患者，且無急性并發癥如糖尿病酮癥酸中毒等；排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎臟器功能障礙者；(2)失訪者。

1.2方法 本院與本市部分區域的社區已形成醫院-社區-患者一體化管理模式，對于糖尿病患者確診、分型、首次糖尿病的教育和治療方案由本院內分泌科來完成，社區醫院負責患者的跟蹤管理、維護治療方案、后續的健康教育和并發癥的康復教育。

觀察組在本院進行診治和建檔，專科醫生給予確診和治療方案，護理人員給予首次專業教育；之后將患者檔案轉移到社區醫院，進行后續的跟蹤管理和健康教育，參與社區控糖活動等。而對照組在本院進行診治、建檔和健康教育；并通過定期隨訪和自我管理控制血糖。

患者通過1年后的隨訪，記錄兩組確診時1年后空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)水平及這1年期間并發癥的發生情況，評估患者依從性(醫囑用藥、測量血糖、定期隨訪)、患者健康教育滿意度等。

通過態勢分析法(SWOT)〔5〕把分級診療制度的內部優勢、劣勢、外部機會及威脅4種因素按照矩陣排列并進行匹配分析，得出一定決策性結論。

1.3統計學分析 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

兩組確診時FBG、2 h PBG及HbA1c水平差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組通過分級診療模式，實現了三級醫院與社區中心醫院的聯合治療和健康教育模式，1年后隨訪發現觀察組FBG、2 h PBG、HbA1c水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組確診時與1年后隨訪相關指標比較

3 討 論

糖尿病屬于慢性終身性疾病，其特點包括不傳染、病程長、可控制等，其病情的發展和控制不依賴醫療技術水平和藥物使用的情況，而依賴于患者的重視程度和自我管理〔6～8〕。所以糖尿病的控制屬于系統的綜合管理和自我管理之間的配合。而我國近年推廣的分級診療制度與老年糖尿病教育相匹配，可以幫助患者提高救治的依從性〔9,10〕，本研究結果顯示，分級診療過程中，老年糖尿病患者的血糖管理、隨訪和健康教育都得到了有效控制和跟蹤，在預防并發癥方面取得了非常顯著的效果。

另外，為了貫徹國家醫療改革政策，我院作為泰州地區三甲醫院，積極響應國家的號召，加強對社區醫院全科醫生的培訓和指導，我科室每兩周都會派專業護理人員走進社區，幫助社區醫生護士進行相關問題的解決，加強聯系，幫助社區醫院搭建社區管理網絡，促進對病人檔案的管理，為進一步加強與患者之間的聯系和信任打下良好的基礎。

SWOT分析顯示，優勢分析：(1)有利于提高老年糖尿病患者的跟蹤隨訪，及時控制并發癥。(2)社區衛生醫院服務水平提高。中共中央國務院于2009年3月發布的《關于深化醫藥衛生體制改革意見》〔11〕中提出，要整合城市資源，建立城市醫院與社區衛生服務機構的分工協助機制。由于之前社區管理網絡尚未建立，社區的醫務人員缺乏專業的糖尿病理論知識和技能培訓，無法建立專業的管理團隊。因此，在分級診療的大策略下，可充分調動資源，加強三級醫院對社區醫院的培訓教育和政府的資源劃分，尤其是可以充分調動形成由“醫院-社區衛生中心-患者”三者共同組成的慢性病長效管理機制。(3)社區機構覆蓋，居民方便就醫，社區醫生與患者關系緊密。我國人口眾多，在三級醫院看病，常常要面對等待就醫時間長的問題，而社區衛生服務中心可以很好解決這個問題，一般居民步行到社區服務中心路程不會超過20 min，而且老年人有時候可以結伴或單獨行動，使社區居民看醫非常方便。社區醫院經常可以舉辦講座，知識問答等吸引老年人，且可以方便測量相關的身體指標，增加對自己身體的了解，以便更好地預防和控制相關慢性病的并發癥。社區醫生與老年人之間由于經常接觸，其社會關系也會更加緊密。劣勢分析：(1)社區醫生數量不足，醫療水平參差不齊。社區醫生的隊伍建設屬于全科醫生體系，而我國的全科醫師體系處于建立的初級階段，高校的醫學教育還是以專業科學教育為主，所以造成了全科醫學人才不足的局面。但為了改善百姓看病難的問題，在深化醫改、分級診療的大背景下，必須要加強全科醫師和護理人員的培養，為推進分級診療提供可靠的人才來源。本研究中的社區醫生都經過三級醫院的臨床帶教，對于一些常見病、多發病有診治能力，且本研究的重點在于老年糖尿病患者在社區醫院后續的隨訪和教育，均在觀察組中有良好的社區醫療服務體系和網絡去執行分級診療的項目。而對照組因為相應的社區不在我院覆蓋的社區醫療體系內或居住區域無社區醫療中心，所以有患者自行前往醫院來進行隨訪和再診治等。(2)患者就醫受限，社區醫院對病情的判定及與上級醫院的銜接。由于患者個人病情不同，所以病情發展和診斷治療都需要根據可觀情況來進行實際判定，不可避免會出現誤診、漏診或耽誤最佳治療時間的現象和情況發生。另外，分級診療模式由于基層社區醫院醫生的局限性，可能會導致在轉診過程中病情信息的輸送不通暢，且轉診現在并無全國范圍的標準流程，出現醫患雙方就轉診雙方意見的不統一而導致一系列糾紛問題。機會分析：(1)國家政策的實施，有利于形成規范。分級診療模式屬于國家大力推廣的政策，有利于實現機構各司其職，分工明確，實現利益和責任一體化〔12〕。建立完善的分級診療模式也是深化醫療改革的重要內容。(2)大力發展全科醫學，符合老齡化社會的發展趨勢：我國已經進入老齡化社會，預計2020年我國超過60歲的老人將會達到2.55億，對于社區醫院的全方位(診斷，檢測，治療方案，護理，教育)都提出了更高的要求。而對于糖尿病等慢性病，病患的教育要始終先行，預防是關鍵。所以，結合患者的實際情況，制定統一規范的診療和隨訪制度是在管理糖尿病及其并發癥管理的必經之路，所以也要求不斷地提高社區醫院的醫生專業素質。威脅挑戰分析：(1)居民對全科醫生的信任度不足：由于我國醫療資源的分布問題，技術和設備以及科學的人才幾乎都集中在大型三甲醫院，所以導致部分患者對于社區醫生的信任度不足，所以要充分發揮媒體，廣泛宣傳關于分級診療的政策，幫助國民樹立科學的就醫理念和意識，促進國民提高對基層醫院的信心，也方便居民就近就醫等行為，改變觀念和習慣。同時，需要社區居委會配合社區醫院的工作，加強宣傳分級診療政策和配合社區醫院的宣傳教育活動〔13〕。(2)全科醫生崗位的吸引力不足：由于我國近年來醫患糾紛及一些媒體的負面報道，導致醫學人才的流失，基層工作者本身薪資水平低于大型醫院，且需要全科醫學人才，專業知識過硬。所以匹配的薪資水平和職稱升級制度都需要更加完善，才能吸引到更多的醫學畢業生和人才走入社區。

雖然通過SWOT分析后，我們看到分級診療制度在我國現有醫療模式下一些挑戰，但是只要患者真受益就是建立該制度的最重要的保證，堅持輕重分行，急慢分治的原則〔14〕，實事求是進行患者的合理分流，不斷完善分級診療制度并加強基層全科醫生的水平，同時大型公立醫院發揮引領和給予相關指導的作用，政府加大資金投入和加強政策傾斜，一定可以應對我國步入老齡化社會后對于例如糖尿病等慢性病在基層醫院的健康教育，做到預防為主，且可以加強對一些老年慢性病的診治和護理工作〔15〕。

綜上，分級診療制度在老年糖尿病教育過程中，可以幫助患者進行血糖管理，提高預防和治療的依從性。該制度推薦在更多的社區進行落點和其他老年慢性病中執行。