肩胛上動脈走行異常1例

陳婷婷 張斌 湯明明 高攀 武晨龍

關鍵詞：肩胛上動脈;走行;臂叢;膈神經

中圖分類號：R322? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.063

文章編號：1006-1959（2020）19-0190-02

胃癌（gastric cancer）是我國臨床常見的惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率較高，我國胃癌死亡病例約占全球胃癌死亡病例的40%。由于我國衛生資源分配不均、居民健康意識較為薄弱，很大一部分比例的患者確診時已發展為胃癌中晚期，患者預后較差。淋巴結轉移是胃癌的重要生物學特征之一，因此，在手術時有必要對患者進行淋巴結清掃[1]。腹腔鏡技術應用于早期胃癌目前已得到公認，腹腔鏡手術為早期胃癌的首選方式，在2010版的NCCN胃癌指南中確定了其在早期胃癌治療中的重要地位。隨著腹腔鏡技術的進步，腹腔鏡下的淋巴結清掃技術也進一步提高，手術適應癥由早期胃癌擴大到進展期胃癌。為此，本研究對進展期胃上部癌行腹腔鏡輔助手術與同期開腹手術進行了對照研究，旨在探討腹腔鏡下胃上部癌的淋巴結清掃效果及臨床療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2015年5月～2018年12月贛州市人民醫院收治的44例進展期胃上部癌患者作為研究對象。將行腹腔鏡下全胃根治術的26例設為腹腔鏡組，其中男14例，女12例，年齡45～76歲，平均年齡（60.32±15.24）歲，腫瘤大小1.5～6.5 cm，平均腫瘤大小（4.01±2.52）cm;將接受全胃根治性切除術的18例設為開腹組，其中男11例，女7例，年齡49～73歲，平均年齡（61.63±12.62）歲，腫瘤大小2.0～6.4 cm，平均腫瘤大小（4.21±2.24）cm。兩組性別、年齡、腫瘤大小比較，差異無統計學意義（P>0.05），可比。

1.2納入與排除標準? 納入標準：①胃鏡檢查腫瘤位于胃體上部或胃底部;②術后病理診斷明確為胃部腺癌;③術前CT檢查無遠處轉移。排除標準：有腹部手術史。剔除標準：①腹腔鏡探查發現腫瘤遠處轉移;②中轉開腹。

1.3方法? 兩組患者常規術前準備，氣管插管全身麻醉，行全胃根治性切除術;并按照日本胃癌協會《胃癌治療指南》進行淋巴結清掃[2]。腹腔鏡下淋巴結清掃方案：腹腔鏡操作孔采用5孔法，主刀先位于患者左側，手術按“第6組→第7，9和11p組→第8a，5和12a組→第1，3組→4a組→第10，11d組→第2組”順序清掃。從胰尾處進入胰腺后間隙，顯露脾下葉和下極血管，于根部離斷胃網膜左血管和第1～2支胃短血管;沿脾下葉血管向脾血管干方向裸化，裸化并離斷胃后血管，繼續裸化脾中葉和上葉血管至脾上極附近，于根部離斷第2～4支胃短血管;裸化脾上極附近血管，離斷最后1支胃短血管，上提脾血管，在Gerota筋膜前方清掃脾血管后方的脂肪淋巴結組織。開腹淋巴結清掃方案：患者仰臥位，上腹部取15～20 cm切口進行常規腹腔探查，確定腫瘤的位置、形態、大小等，按照日本胃癌協會《胃癌治療指南》進行淋巴結清掃，按“第4組→第14v組→第6組→第8a組→第5組→第12組→第7組→第3組→第1組→第11組→第10組→第4s組→第2組”順序清掃。胃周圍淋巴結清掃與腹腔鏡組一致。兩組手術后均隨診6～24個月，平均16個月，術后1年每3月隨訪復查1次，術后2年內每半年隨訪復查1次，均行CEA、CA199、CT及胃鏡檢查。

1.4觀察指標? 比較兩組手術持續時間、術中出血量、恢復進食時間、肛門排氣時間、淋巴結清掃數目等資料，并對比兩組患者術后并發癥發生率。

1.5統計學分析? 對數據進行整理后，采用SPSS 20.0進行統計分析，計量資料使用（x±s）表示，行t檢驗，計數資料使用（%）表示，行？字2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1兩組手術和恢復情況比較? 兩組術中出血量、清掃淋巴結數目比較，差異無統計學意義（P>0.05）;腹腔鏡組手術時間、恢復進食時間、肛門排氣時間短于開腹組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2術后并發癥發生率比較? 兩組手術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組預后比較? 腹腔鏡組術后1年生存率為80.77%（21/26），低于開腹組的83.33%（15/18），但差異無統計學意義（P>0.05）。

3討論

胃癌在我國的發病率高，且大部分患者就診時已到進展期，治療效果相對較差。有效、安全的淋巴結清掃對于胃癌的愈后有著關鍵的影響;進展期胃上部癌因淋巴結清掃數目多，范圍廣，涉及脾門部的淋巴結清掃難度大，在腹腔鏡下完成淋巴結清掃有更高的要求[3]。系統及規范化的淋巴結清掃順序有助于提高腹腔鏡下淋巴結清掃的成功率。腹腔鏡手術切口小、視野清晰、術后恢復時間短，超聲刀具有良好的凝固作用，可減少清掃淋巴結過程中腫瘤細胞的脫落，因而在進展期胃癌手術中廣泛應用[4]。

本研究中，兩組淋巴結清掃數目、術中出血量、術后并發癥發生率及1年生存率等方面雖無明顯差異，但腹腔鏡組的手術時間明顯比開腹組更短，說明腹腔鏡可以減少對患者的創傷，通過徹底探查可精準分辨較小的神經、血管及筋膜等結構狀況，大為提高淋巴結的清掃程度，同時避免對周邊組織的傷害，更具微創優勢;恢復進食時間、肛門排氣時間顯著優于開腹組，提示腹腔鏡可有效促進患者病情恢復，降低并發癥發生率，且預后與開腹相似。

綜上所述，腹腔鏡輔助對進展期胃上部癌淋巴結清掃與開腹手術的淋巴結清掃效果相當，但在臨床療效方面具有微創優勢并且有利于患者術后恢復，可縮短治療時間，促進患者康復，值得進一步在臨床應用研究。

參考文獻：

[1]劉進學，吳剛.開腹與腹腔鏡全胃切除聯合D2淋巴結清掃術治療中上部進展期胃癌近期效果比較[J].河南外科學雜志，2019，25（6）：45-46.

[2]日本胃癌學會.胃癌治療指南[M].第3版.東京：金源出版株式會社，2010：7-20.

[3]林琳，許慶文，徐飛鵬，等.腹腔鏡與開腹全胃切除術聯合D2淋巴結清掃在中上部進展期胃癌中的分子學療效及預后分析[J].癌癥進展，2018，16（1）：77-80.

[4]武鋒，徐鈞，賈凱.完全腹腔鏡與開腹全胃D2根治術治療局部進展期胃上部癌近期療效比較[J].腫瘤研究與臨床，2019，31（4）：237-240.

收稿日期：2020-05-14;修回日期：2020-05-23

編輯/肖婷婷