肝硬化并發(fā)癥治療及預(yù)防要點(diǎn)

車明娟

【中圖分類號(hào)】R575.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.14.026

眾所周知，肝病進(jìn)展三部曲為肝炎、肝硬化至肝癌，肝硬化是轉(zhuǎn)為癌灶的重要一環(huán)，得到了人們廣泛關(guān)注。那么發(fā)生肝硬化后，如何防治肝硬化并發(fā)癥呢，下面就肝硬化相關(guān)知識(shí)進(jìn)行科普。

1? 什么是肝硬化？

肝硬化誘因眾多，屬于進(jìn)行性肝臟疾病，其發(fā)病緩慢、病程較長(zhǎng)，反復(fù)不愈可致彌漫性肝損傷。各種誘因影響下肝臟炎性病變不斷發(fā)作，修復(fù)期間可形成纖維組織，沉積在肝臟內(nèi)，代替正常肝組織，進(jìn)而引發(fā)肝纖維化。纖維組織在肝內(nèi)沉積，導(dǎo)致健康肝細(xì)胞逐漸減少，纖維組織逐漸增加，進(jìn)而損傷肝小葉結(jié)構(gòu)，形成假小葉，導(dǎo)致肝臟變形、變硬，進(jìn)展為肝硬化。

2? 肝硬化有哪些癥狀？

肝硬化并發(fā)癥較多，主要癥狀表現(xiàn)如下。

（1）內(nèi)分泌失調(diào)：發(fā)生肝硬化后，患者體內(nèi)雌激素、抗利尿激素與醛固酮等代謝異常，不斷沉積，引發(fā)內(nèi)分泌失調(diào)，使尿量減少，重者出現(xiàn)腹水、胸水，體格檢查時(shí)可見蜘蛛痣、肝掌與肝舌。

（2）腹部癥狀：肝硬化患者多伴有腹脹、腹痛、肝區(qū)疼痛等癥狀，常見發(fā)病部位為上腹部，多為陣發(fā)性疼痛，部分病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)絞痛，分析腹脹誘因，可能與腹水、脹氣、肝脾腫大等因素有關(guān)，且腹痛期間可出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等癥狀。

（3）消化道癥狀：消化道癥狀多與胃腸積氣、腹水等因素有關(guān)，常見病癥為惡心、嘔吐、腹部不適、腹瀉、飽脹等癥狀。

（4）出血癥狀：隨著肝硬化病情進(jìn)展，肝臟內(nèi)凝血因子降低，可致凝血功能障礙，輕者引發(fā)鼻衄、皮膚紫癜、齒齦出血或貧血等，重者出現(xiàn)大量嘔血、解黑便等癥狀。

（5）全身癥狀：受疾病影響，肝臟代謝紊亂、功能異常，可引發(fā)精神萎靡、貧血、神經(jīng)炎、口角炎、消瘦、低熱等癥狀。

（6）晚期出現(xiàn)肝腎綜合征、肝肺綜合征、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，可出現(xiàn)意識(shí)障礙、少尿、無尿，呼吸衰竭等。

3? 如何防治食管胃靜脈曲張出血？

（1）積極預(yù)防首次出血：發(fā)生肝硬化后，即使未出現(xiàn)食管胃靜脈擴(kuò)張，仍需2年進(jìn)行1次胃鏡檢查，已出現(xiàn)輕微靜脈曲張者，1年進(jìn)行1次胃鏡檢查。臨床尚未明確β-受體阻滯劑在預(yù)防食管靜脈曲張中作用，但非選擇β-受體阻滯劑與內(nèi)鏡套扎治療可降低中重度靜脈曲張者首次出血風(fēng)險(xiǎn)，食管靜脈曲張?zhí)自坝不委熯m用于無法耐受受體阻滯劑者的中重度靜脈曲張者，每隔1-3周開展1次套扎治療直至血管愈合，3月、6月、12月復(fù)查一次，若靜脈曲張未復(fù)發(fā)即為痊愈[1]。

（2）積極處理急性出血：肝硬化患者常見食管、胃底靜脈曲張破裂出血，食管靜脈曲張出血臨床常采用急診胃鏡下套扎及硬化治療，胃底靜脈曲張出血行三明治組織膠注射治療，并給予抑酸、降低門靜脈壓力、胃黏膜保護(hù)劑治療，并使用相應(yīng)抗生素治療，避免腸道菌群移位及并發(fā)其他感染，進(jìn)而治療急性出血。

（3）積極預(yù)防再次出血：伴食管靜脈曲張病史者，再次出血風(fēng)險(xiǎn)極高，且死亡率顯著提升，可給予EVL或選擇性β-受體阻滯劑治療。對(duì)于無法耐受β-受體阻滯劑者，可單用EVL治療。此外，還可開展TIPS治療，以減輕門靜脈壓力。

4? 如何防治腹水與胸水？

出現(xiàn)肝硬化后伴腹水、肝性胸水者，需評(píng)估是否需開展肝移植治療。對(duì)于輕、中度肝硬化腹水者，可在低鈉基礎(chǔ)上給予螺內(nèi)酯治療，必要時(shí)可聯(lián)合呋塞米干預(yù)，建議螺內(nèi)酯最大劑量300mg/d、呋塞米最大劑量140mg/d;對(duì)于張力性腹水、難治性腹水者，需排放腹水治療，建議每2-3周排放一次，并經(jīng)靜脈補(bǔ)充白蛋白，每次1g/kg/d;對(duì)于年齡低于70歲，無肝性腦病，且肝功能較佳者，可開展TIPS治療。對(duì)于肝性胸水者，可采取利尿劑治療，并控制每日攝入鈉鹽量，若胸水量超過3L可進(jìn)行放水治療，若效果不佳可開展TIPS治療。

5? 如何防治感染？

診治肝硬化期間，需積極診治原發(fā)疾病，做好院內(nèi)感染管理工作，遵醫(yī)囑使用抗菌藥物，維持機(jī)體菌群平衡，降低二次感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)做好肝硬化患者隔離工作，嚴(yán)格落實(shí)無菌原則。一般而言，肝硬化患者常見感染性病變未自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，常采取三代頭孢菌素或喹諾酮類治療，但服藥后48h癥狀未改善，需確定是否存在細(xì)菌耐藥性、是否感染金黃色葡萄球菌、是否為繼發(fā)性腹膜炎等因素[2]。此外，對(duì)于并發(fā)腎功能不全者，可輔以白蛋白治療。

6? 如何防治腎功能衰竭？

肝硬化并發(fā)腎衰竭主要由三種誘因，即敗血癥、服用甾體類抗炎藥物或應(yīng)用造影劑、Ⅰ型肝腎綜合征等。治療時(shí)多以恢復(fù)腎臟血流灌注為目標(biāo)，常用治療方案為肝移植。此外，還可選取靜脈血液濾過治療，可預(yù)防急性腎功能衰竭患者處于少尿期時(shí)并發(fā)肺水腫風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而保障靜脈營(yíng)養(yǎng)，對(duì)血管系統(tǒng)影響較小，適用于難以耐受血液透析或腹膜透析的患者。

7? 如何防治肝癌？

原發(fā)性肝癌誘因較多，發(fā)生肝硬化后，可定期篩查，建議每3月開展1次AFP檢查與腹部超聲檢查，可發(fā)現(xiàn)早期癌灶，有利于后續(xù)治療。此外，糖尿病與肥胖是肝硬化患者癌變的高危風(fēng)險(xiǎn)之一，但目前臨床尚未明確上述因素在肝癌發(fā)生、進(jìn)展中作用。

8? 為什么服藥不當(dāng)可進(jìn)一步損傷肝臟？

由于肝硬化并發(fā)其他疾病風(fēng)險(xiǎn)較高，因此治療肝硬化期間，常服用其他藥物治療基礎(chǔ)疾病，但需嚴(yán)格遵循醫(yī)囑用藥，并了解藥物毒副作用于用藥過量不良反應(yīng)，若用藥不當(dāng)，可進(jìn)一步損傷肝臟，具體原因如下[3]。

（1）肝硬化患者門脈高壓時(shí)，若壓力過大，供給肝臟血流可能被分流，進(jìn)而減少肝臟血供。

（2）肝硬化病情嚴(yán)重時(shí)，患者血液內(nèi)白蛋白含量降低，而白蛋白為藥物有效因子運(yùn)載體，導(dǎo)致血液內(nèi)游離藥物增加。

（3）肝硬化患者多伴有水腫、腹水，因此組織間液、腹水內(nèi)溶解了部分藥物，導(dǎo)致血液內(nèi)藥物含量減少。

（4）肝硬化患者多伴有門脈高壓性胃病，影響胃部正常功能，進(jìn)而影響藥物吸收效果。

（5）發(fā)生肝硬化后，患者細(xì)胞內(nèi)色素P450功能降低，可影響藥物滅活功能，可增加血液內(nèi)藥物濃度。

（6）部分肝硬化患者伴有腎功能異常等病癥，機(jī)體難以有效代謝藥物，導(dǎo)致血藥濃度增加。

參考文獻(xiàn)：

[1]馮貴平. 中西醫(yī)結(jié)合外科治療肝硬化及其并發(fā)癥的發(fā)展和前景[J]. 名醫(yī)， 2018， 000（006）：P.140-140.

[2]馬曉敏. 臨床護(hù)理路徑對(duì)肝硬化合并消化道出血患者的護(hù)理效果及并發(fā)癥預(yù)防效果分析[J]. 養(yǎng)生保健指南， 2019， 000（034）：29.

[3]賀佳佳. 肝硬化晚期肝移植術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防[J]. 吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)， 2019， 040（002）：139-142.