側腦室腫瘤手術治療策略

郭裕安

【中圖分類號】R739.4 【文獻標識碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.14.035

側腦室腫瘤是指在側腦室內發生的腫瘤，屬于較為常見的腦室系統腫瘤。側腦室分成前角、枕角（后角）、顳角（下角）以及體部和房部（三角區），腫瘤位置深在，臨床首選顯微手術對患者治療，但是因為側腦室腫瘤的局部解剖關系比較復雜，易對重要血管、神經結構造成損傷，而引發嚴重后果出現，屬于神經外科手術的重點和難點。

1? 側腦室腫瘤概述

側腦室腫瘤大都在側腦室前部、三角區發生，側腦室前部腫瘤大都是膠質瘤，后部腫瘤大都是腦膜瘤。三角區多發生脈絡膜乳頭狀瘤，可延伸到腦室其他部位，有時會通過室間孔進入到第三腦室。

側腦室腫瘤在任何年齡段都可發生，20歲多最常見，右側少于左側，女性少于男性。患者常出現記憶力減退、頭痛、癲癇等癥狀，局灶性定位體征較少出現。患者最早出現顱內壓增高征，首發癥狀主要是頭痛，大都呈間歇性、發作性或者陣發性加重。當腦室上角或者下角、室間孔被阻塞后，出現腦室急劇擴張以及梗阻性腦積水，患者出現難以忍受頭痛、嘔吐、惡心，甚至出現昏迷、腦疝、死亡。在體位變動或者頭位變動后，腦室受阻被解除，頭痛會很快的停止。再次發生阻塞后，頭痛隨之再次出現。所以，一些患者在發作時常屈膝俯臥位或者前額撞地，患者為了減輕頭痛常通過俯臥姿勢進行睡眠。顱內壓增高長期存在的患者，會因視乳頭水腫導致視力減退，患兒頭顱會增大，叩擊有破壺音出現。當腫瘤體積比較小，對周圍腦組織未造成壓迫或者侵犯時，沒有任何定位體征產生，當腫瘤壓迫或者破壞周圍腦結構時，有不同腦損害體征和癥狀出現：側腦室前部病變對內囊和基底節造成累及，感覺障礙、單肢型或者偏身型癱瘓、病灶對側輕度中樞性面癱以及同向性偏盲;當病變對左側顳、頂、枕交界區造成累及時，有失語、失認等發生。顱內壓增高患者還有程度不同的精神癥狀出現，通常精神癥狀較輕，周身軟弱無力，記憶力減退，精神萎靡，對周圍反應遲鈍。少數患者會有癲癇發作，表現主要是一過性強直性痙攣性發作，不存在定位意義。在顱內壓增高早期，患者表現是視神經乳頭水種，視神經乳頭的邊界不清，不存在生理凹陷，有時有放射狀小血管影、片狀絨毛樣的靜脈波動和血管團出現。在顱內壓增高晚期，有繼發性視神經萎縮出現，患者視力減退，甚至是失明，視力減退前患者會出現一過性黑矇。

2? ?手術入路

側腦室腫瘤患者的顯微手術入比較復雜，按照進入側腦室方式的不同，可把手術入路分成經胼胝體入路、經皮質造瘺入路。按照進入側腦室方向的不同，可把手術入路分成前入路、下入路以及后入路，其中前入路主要包括經扣帶回入路、經額中回入路、經縱裂-胼胝體前入路，主要是用來治療側腦室體部前部腫瘤、額角腫瘤、室間孔區腫瘤等;下入路主要包括經顳下入路、經顳葉皮層入路、經額顳后部入路，主要用來治療側腦室三角區腫瘤、顳角腫瘤;后入路主要包括經枕葉皮質入路、經頂上小葉入路、經縱裂-胼胝體后入路，主要用來治療側腦室枕角腫瘤、體部后部腫瘤、三角區腫瘤。

在側腦室腫瘤患者的顯微手術中，不同手術入路方法存在不同的優缺點，比如對于經胼胝體入路來說，只是需要把胼胝體切開就能進入到側腦室內，對重要神經結構不會造成損傷，比如視輻射、皮質功能區等，而且患者術后不易發生癲癇，但手術視野比較小，同時可能導致失連接綜合征發生。如果對中線處橋靜脈產生損傷，可導致基底節區出現腦梗塞。對于經皮質造瘺入路，易到達患者的側腦室，視野好，但是可能對皮質功能區產生損傷，同時易導致患者術后發生癲癇。

在側腦室腫瘤患者的顯微手術中，理想的入路方法應盡量經最短距離到達側腦室腫瘤、病變充分顯露、避免對皮質功能區產生損傷、對腫瘤供血動脈快速處理從而減少術中出血量、減少腦組織牽拉。在術前，對患者的病情進行充分評估，按照腫瘤大小、位置、生長方向、起源、靜脈回流、血供、位于優勢半球與否、腦室大小等進行綜合的考慮，最終確定患者的最佳手術入路方法。

3? 手術策略制訂時需要考慮的方面

腫瘤位置：按照腫瘤位置對手術方式進行初步判斷，選擇距腫瘤最近入路方式進入患者的側腦室。腫瘤生長方向和大小：如果腫瘤靠近中線生長且體積較小，或者從中線向兩側生長，盡可能選經胼胝體入路方式手術;當腫瘤向側方生長且體積較大時，盡量選經皮質造瘺入路方式進入側腦室。血供以及引流靜脈：在患者手術前，要對腫瘤供血動脈以及引流靜脈進行充分評估，為手術入路選擇提供一定的參考，通過合適的入路方式可快速的找到腫瘤供血動脈，并進行處理，需避開重要深靜脈。腫瘤是否在優勢半球：當腫瘤位于優勢半球時，手術入路設計時要避免損傷到皮質功能區，考慮選擇經胼胝體入路，抑或同皮質功能區距離較遠的皮質造瘺入路。腦室大小：如果患者的腦室是正常大小，選擇經皮質造瘺入路時會對腦皮質產生較大的損傷，而選擇經胼胝體入路能夠避免對腦皮質產生的損傷，如果患者的腦室擴大，其腦皮質會變薄，經皮質造瘺入路可能不會產生皮質嚴重的損傷。

4? 顯微手術注意事項

對皮質進行切開時，要注意避開患者重要的皮質功能區。切除腫瘤之前，在腫瘤周圍墊上腦棉片，從而避免組織碎屑、血液等進入到腦室中而對腦脊液循環系統產生阻塞。當患者的腫瘤體積比較大時，要先開展瘤內減壓處理，之后沿腫瘤周圍進行分離、切除，避免腦皮質被過度的牽拉。切開腫瘤之前，盡量對腫瘤的供血動脈進行離斷，從而減少手術出血量。術中要注意保護患者重要的神經結構，比如深靜脈、丘腦、穹隆、基底核等。當患者的腫瘤同重要神經組織存在緊密粘連時，避免強行全切，防止有嚴重后果出現。患者術前有腦脊液循環梗阻情況存在時，在術中要注意把室間孔打通，使腦脊液循環的通路恢復，如有必要可做透明隔造瘺。切除腫瘤后，對術野的脈絡叢進行電凝灼燒，降低術后患者腦脊液分泌量。切除腫瘤后，要徹底止血，經生理鹽水對腦室反復沖洗，直到沖洗液變得清亮為止，避免在腦室內有腫瘤碎屑、血凝塊等殘留，盡量避免術后患者發生腦積水。

側腦室腫瘤同重要結構毗鄰，比如基底節區、丘腦等，手術難度比較大，手術入路選擇上應綜合考慮患者的腫瘤大小、位置以及生長方向等。為患者選擇合適手術入路，并且確保顯微手術技巧熟練，就可使大都側腦室腫瘤患者的預后良好。