胸腔鏡手術聯(lián)合術后循環(huán)胸腔熱灌注治療膿胸的效果及對肺功能、炎癥因子的影響*

崔 東 馮 雨 吳 笑 張會民 錢如林

河南省胸科醫(yī)院胸外科，河南省鄭州市 450008

膿胸是一類胸部感染性疾病，由致病菌感染胸膜腔后產生膿液而引起，持續(xù)存在的膿液會刺激壁層胸膜和臟層胸膜并使胸膜發(fā)生纖維化及增厚，隨著病情的進展會造成呼吸運動受限、肺不能正常膨脹并影響肺功能，一旦確診應早期進行治療[1-2]。但膿胸往往具有極易形成包裹及分隔的特點，不易單純引流并遷延為亞急性期或慢性期膿胸，因此單純依靠內科治療的效果不佳，及時進行外科病灶廓清除術或纖維板剝除術等手術治療能夠取得更為理想的療效[3-4]。體腔循環(huán)熱灌注治療是近年來新興的一種治療惡性腫瘤引起的體腔積液的技術，我中心近兩年在成功治療惡性胸腔積液基礎上將胸腔循環(huán)熱灌注治療應用于感染性胸腔積液的治療，取得了良好的療效，現(xiàn)具體報道胸腔鏡手術聯(lián)合術后循環(huán)胸腔熱灌注治療膿胸的效果及對肺功能、炎癥因子的影響如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照下列標準選擇2016年3月—2019年2月期間在我院診斷為膿胸的患者56例。納入標準：(1)經影像學檢查及胸腔穿刺確診為膿胸；(2)簽署手術知情同意書；(3)研究獲我院倫理委員會批準。排除標準：(1)心、肺、肝、腎功能嚴重不全者；(2)合并有凝血功能障礙者；(3)精神意識障礙者；(4)妊娠哺乳期患者。采用隨機數(shù)表法將患者分為2組，每組28例。觀察組中男17例、女11例，年齡24～55歲、平均年齡(37.61±7.32)歲，左側膿胸16例、右側膿胸12例；對照組中男16例、女12例，年齡20～52歲、平均年齡(38.14±7.72)歲，左側膿胸14例、右側膿胸14例。2組間一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 治療方法 觀察組行改良的胸腔鏡手術治療，術后序貫行循環(huán)胸腔熱灌注治療3次：觀察孔選在腋中線或腋后線第7肋間，在第5或第6肋間隙腋前線前后做一長3.5～7.0cm的切口作為操作孔，經切口保護套撐開后置入器械進行操作，從胸膜外間隙開始分離，使觀察孔和操作孔的分離區(qū)相通。在電視胸腔鏡下明確病變情況后，主要應用吸引器和卵圓鉗、淋巴結鉗清除剝離膿腔、纖維分隔，結合抓鉗等微創(chuàng)手術器械，對范圍較大的致密病灶可用電鉤或電刀銳性分離后再仔細剝離，分類困難時可再增加一個輔助操作孔。注意盡量保護臟層胸膜。用生理鹽水反復沖洗胸腔，鼓肺，觀察效果滿意后，縫合肺部破損，放置上下胸腔引流管。術后序貫行循環(huán)胸腔熱灌注治療，應用廣州保瑞公司生產的BR-TRG-Ⅱ型體腔熱灌注治療儀，應用生理鹽水作為灌注液，灌注溫度設為48℃，灌注量：2 000～2 500ml/次，灌注流速：400～600ml/min，每次灌注時間60min，1次/d，共灌注3次。對照組采用傳統(tǒng)的開胸胸膜纖維板剝脫手術或膿胸廓清手術治療，經第5或第6肋間后外側或前外側切口逐層切開進入胸腔，切口長度均≥15cm，使用肋骨撐開器后進行手術操作，術畢放置引流管并關閉胸腔，術后當胸腔引流量<100ml/d且確認無胸腔積氣后拔除引流管。

1.3 觀察指標 (1)手術情況：觀察2組患者的手術時間、術中出血量以及術后72h胸腔引流液量、術后引流置管時間、術后抗生素使用時間；(2)肺功能：術前1d及術后5d時，采用肺功能儀測定患者的肺活量(FVC)、每分鐘最大通氣量(MMV)、功能殘氣量(FRC)；(3)血清指標：術前3d及術后7d時，采集血清后采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)試劑盒測定C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)的含量；(4)引流液細胞因子：術后5d時，取胸腔引流液后采用ELISA試劑盒測定白細胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-8的含量。

2 結果

2.1 2組間手術情況比較 與對照組比較，觀察組的手術時間及術后引流置管時間、術后抗生素使用時間均明顯縮短(P<0.05)，術中出血量及術后72h胸腔引流液量明顯減少(P<0.05)。見表1。

表1 2組間手術情況比較

2.2 2組間術前及術后肺功能參數(shù)比較 術前2組FVC、MMV、FRC水平無明顯差異(P>0.05)； 與術前比較，2組術后的FVC、MMV、FRC均明顯增加(P<0.05)，且術后觀察組FVC、MMV、FRC水平均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組間術前及術后肺功能參數(shù)比較

2.3 2組術前及術后血清炎癥標志物的比較 術前2組血清CRP、PCT含量無明顯差異(P>0.05)；與術前比較，2組術后的血清CRP、PCT 含量均明顯減少(P<0.05)，術后觀察組血清CRP、PCT含量均明顯少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術前及術后血清炎癥標志物比較

2.4 2組間術后引流液中炎癥因子比較 與對照組比較，觀察組術后引流液中IL-1β、IL-6、IL-8的含量均明顯減少，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術后引流液中炎癥因子比較

3 討論

膿胸是化膿性病原菌引起的胸膜腔感染伴有積液形成，單純依靠內科藥物治療的效果不佳，容易遷延形成慢性膿胸并影響患者肺功能。手術治療近年來被越來越多地用于膿胸治療，常用的手術方式包括外科病灶廓清除術及纖維板剝除術，不僅能夠徹底清除感染病灶，還能松解胸膜粘連并改善肺功能。開放手術和胸腔鏡下手術均被用于膿胸治療，開放手術的操作更為簡便、但創(chuàng)傷大，胸腔鏡下手術的操作對器械和術者技術要求相對較高、但操作精細且創(chuàng)傷小[5-6]。體腔熱灌注治療是近年來一種新興的治療惡性腫瘤引起的體腔積液的手段，持續(xù)的循環(huán)熱灌注可以起到機械性的沖刷作用，同時新一代體腔熱灌注治療儀具有超微精細濾過的功效，可以消滅體腔內的肉眼無法觀察到的亞臨床病灶。我中心近兩年在胸腔鏡手術的基礎上聯(lián)合使用術后循環(huán)胸腔熱灌注治療，旨在發(fā)揮胸腔熱灌注對胸腔積液的控制作用。首先對術中情況的觀察發(fā)現(xiàn)：觀察組的手術時間短于對照組、術中出血量少于對照組，這可能與胸腔鏡手術的視野更加清晰、操作更加迅速、創(chuàng)傷更小有關。而后對術后治療情況的觀察發(fā)現(xiàn)：觀察組的術后抗生素使用時間及引流置管時間均短于對照組，提示聯(lián)合術后循環(huán)胸腔熱灌注治療能夠更為顯著地控制感染，減少了引流量，縮短了術后引流時間及抗生素使用時間。

胸膜腔是臟層胸膜和壁層胸膜之間的密閉、負壓腔隙，生理情況下胸膜腔內有少量漿液，主要起到順滑作用、能夠減少胸膜間的摩擦；在膿胸的病理情況下，化膿性病原菌引起膿液在胸膜腔內大量聚積，不及時治療會造成胸膜間形成粘連及纖維化、不利于肺組織的膨脹并影響肺功能[7-8]。國內的研究表明[9-10]，使用外科手術剝脫胸膜的纖維板能夠解除纖維化組織對肺膨脹的限制，有利于改善術后肺功能。本研究在胸腔鏡手術的基礎上聯(lián)合使用了術后循環(huán)胸腔熱灌注，可以全方位精確地廓清膿性壞死物和剝除增厚的胸膜纖維板，有利于盡可能恢復臟層胸膜和壁層胸膜之間正常的解剖狀態(tài)，進而為肺功能的恢復創(chuàng)造有利條件。通過觀察治療前后肺功能的變化可知：2組手術后的FVC、MMV、FRC水平均明顯增加，且觀察組手術的FVC、MMV、FRC水平明顯高于對照組，表明胸腔鏡手術聯(lián)合術后循環(huán)胸腔熱灌注能夠較開放手術更為有效的改善肺功能，這一方面與胸腔鏡手術更為精細、對病灶清除更為徹底有關，另一方面也與熱灌注可以減少術后胸膜腔滲出的作用有關。

炎癥反應的激活是膿胸基本的病理生理環(huán)節(jié)，表現(xiàn)為胸膜腔內炎癥細胞的大量浸潤、炎癥細胞因子的大量分泌以及全身炎癥標志物的大量釋放。CRP和PCT是細菌感染后大量產生的炎癥標志物，前者由肝細胞合成、后者由多種實質臟器細胞合成，其血清含量與炎癥反應程度相關[11-12]。本研究的結果表明：2組術后的血清CRP及PCT含量均明顯降低且觀察組術后的血清CRP及PCT含量均明顯低于對照組。白細胞介素家族中的IL-1β、IL-6、IL-8是在胸膜腔局部發(fā)揮促炎作用的細胞因子，能夠促進多種炎癥細胞在胸膜腔內浸潤并介導炎癥飯的級聯(lián)放大[13-14]。本研究中觀察組術后引流液中IL-1β、IL-6、IL-8的含量均明顯低于對照組。以上血清炎癥標志物及引流液炎癥因子的分析結果表明，胸腔鏡手術聯(lián)合術后循環(huán)胸腔熱灌注治療能夠較常規(guī)開放手術更為有效地抑制膿胸患者的炎癥反應。綜上所述，胸腔鏡手術聯(lián)合術后循環(huán)胸腔熱灌注治療膿胸的效果優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術且能改善術后肺功能、減輕術后炎癥程度。