內鏡聯合抗生素治療食管異物伴穿孔感染的效果觀察

何金財 蘇華麗 吳聯暉 李曉娟

福建醫科大學附屬三明第一醫院消化內鏡室，福建省三明市 365000

食道異物是臨床消化科常見的一種急癥，在任何年齡段可發生，大多數是因為誤吞所致。因食管生理性或病理性狹窄，異物易嵌頓，如未能及時診治，可能導致穿孔，并發食管壁外感染，而未及時有效控制，可能導致嚴重縱隔胸腔感染、大出血、頸部膿腫等嚴重并發癥，威脅到患者生命安全。當前，臨床主要采取外科手術治療，但創傷大，術后恢復慢，且易發生感染，延長患者住院時間，增加患者經濟、精神負擔。近年來，隨著內鏡技術發展和日益成熟，內鏡在食管異物治療中已廣泛應用開來，對穿孔感染者還需應用抗生素治療，以確保療效，僅1%上消化道異物患者通過外科手術治療[1]。本文對我院收治的52例食管異物伴穿孔感染的資料進行回顧性分析，旨在探討內鏡術聯合抗生素的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集并整理我院消化內科2018年7月—2019年7月接治的52例食管異物伴穿孔感染患者臨床資料，進行回顧性分析，所選患者均經胸部X線、CT等影像學檢查確診食道異物，并伴穿孔感染[2]。發生原因主要是進食不慎、誤吞、食管狹窄等。臨床表現為發熱、吞咽困難、頸部腫痛，內鏡下可見穿孔處膿液流出、黏膜水腫等。其中，男28例，女24例；年齡35～92歲，平均年齡(47.8±3.7)歲；異物嵌頓時間1～7d，平均時間(2.7±1.1)d；異物部位：食管上段41例，食管中段7例，食管下段4例；異物種類：棗核17例、魚刺24例、雞腿骨9例、鴨腿骨2例。所有患者均無麻醉禁忌證，對手術知情并簽署同意書。

1.2 方法 本組患者入院后均詳細了解病史，重點了解異物類型及性質、吞入時間、不適出現時間、伴隨癥狀，均行胸X線檢查，懷疑穿孔者，加行CT檢查，查血常規、CRP、血生化、血凝四項等，有高熱者查血培養，確診后均行無痛內鏡下治療。具體操作方法：全麻狀態下于胃鏡下操作，選用CO2作為胃鏡注入氣體，操作時最大限度保證視野清晰，術中不得盲目進鏡，自口咽部細致探查，對高度疑似食管入口部位異物，自一側梨狀窩進鏡如未觀察到異物，須自另側梨狀窩再次進鏡，在觀察到異物后須根據種類、性質大小、形狀、部位選用合適器械取出異物，必要時用保護套管，以免退鏡時損傷到食道黏膜(見圖1、圖2)。取出異物后，再次進鏡至異物致食管穿孔處，盡可能吸盡膿液，詳細觀察食管穿孔處有無異物殘留、有無活動性出血等，若無異物殘留或出血，則在內鏡引導下留置鼻空腸營養管，在食管穿孔下方留置鼻胃管負壓吸引，將殘留膿液及返流的胃液吸出(見圖3、圖4)。術后確保鼻胃管引流通暢，禁止經口進食進水，根據血生化結果糾正電解質紊亂及低白蛋白血癥，并經驗性靜脈使用依替米星聯合三代頭孢抗菌治療，術后仍有高熱，則查血培養，并根據血培養結果選用抗生素，治療5～14d。治療中密切監測患者體溫、血象，觀察引流管有無膿性液體，行食管碘水造影復查。

1.3 效果觀察 根據《實用消化病學》相關標準評價效果[2]：異物取出，體溫、白細胞計數復查恢復正常，吞咽功能恢復正常，咽喉腫痛消失，經食管碘水造影檢查顯示食管連續性完整，無造影劑外漏，判斷為治愈。

圖1 食管下段異物伴穿孔感染 圖2 食管上段穿孔

圖3 取出異物后的食管瘺口 圖4 內鏡引導下置入鼻空腸管

2 結果

本組52例患者經影像學檢查確診后均于無痛內鏡下取出異物，術后使用依米替星+三代頭孢聯合用藥，51例患者治愈，治愈率為98.08%，表現為異物順利取出，體溫、白細胞計數均恢復正常，影像學復查顯示食管連續性完整；1例患者未治愈，該例為90歲高齡患者，因吞咽困難誤診為食管癌，內鏡確診異物并取出時已超過7d，同時合并呼吸衰竭，取出異物后炎性反應未得到良好控制并拒絕外科手術自動出院。

3 討論

食管異物是常見一種急癥，在民間大多通過飯團、食醋等方式強行下咽的不當方式處理，如此易致食管穿孔，且易并發感染。基于食管解剖特征，食管異物穿孔伴感染往上會蔓延到咽后隙，往下會播散到胸縱隔內[3]。食管異物伴穿孔感染表現為發熱、吞咽困難、咽部腫痛等，實驗室檢查可見白細胞、CRP等血清炎性因子指標升高，通常在異物取出后需配合抗感染治療。

食管異物好發于食管上段，本組數據顯示食管異物穿孔也多見于食管上段，與食管入口是全食管最狹窄處異物易存留有關；食管穿孔異物種類以魚刺、棗核等尖端鋒利形為多見。因食管異物就診的患者，往往有明確的異物攝入病史，食管不適癥狀較突出，易早期診斷，早期就診，所以就診時即使發生穿孔，全身癥狀也比較輕；但高齡患者因視力、記憶力、判斷力等能力下降，特別是以往腦中風的老年患者，通常不能提供明確的異物攝入史，就診時往往表現為進食困難、發熱、胸痛等不適，容易誤診，此時內鏡檢查是明確診斷的首選檢查。內鏡是臨床常用的診治一體化方式，有著清晰度高、視野廣、光度強、可充氣等優勢，能良好擴張管腔，且可沖洗，通過內鏡能清晰、直觀地顯示出食管異物的大小、形態、位置、異物和食管壁相關性以及繼發性病變，絕大多數病例異物在診斷時可一同取出，能及時、有效治療，避免延誤治療時機。對癥狀不典型者可完善頸胸CT三維重建，能夠更好地了解食管異物外形、大小及食管破損、感染等情況，并觀察異物有無損傷氣管、大血管，為手術方案制定和手術準備提供依據。對于食管異物穿孔伴感染患者一旦檢查確診需立即取出異物。臨床報道[4]，使用透明帽輔助行內鏡取異物，有著諸多優點，如視野更清晰，食管狹窄部位也能得到擴張，且透明帽能推擠異物，讓其淺的一端松脫，從而使用異物鉗順利取出異物，顯著降低操作難度，也縮短手術時間。本臨床研究中筆者也有此體會。

食管異物穿孔后的嚴重并發癥有縱隔膿腫、食管—氣管瘺、食管主動脈瘺；縱隔膿腫往往由于未能控制的縱隔感染發展而來，本組52例患者在充分食管腔內引流，積極足程使用強力、有效抗生素的基礎上，無1例發展為縱隔膿腫，若一旦縱隔感染不能控制發展成縱隔膿腫，則須積極外科干預；食管—氣管瘺及食管主動脈瘺本組研究未遇到相關病例，可能與本組研究食管中下段穿孔病例數少有關[5]。若術前CT檢查提示食管穿孔并發食管—氣管瘺建議外科手術取出異物并修補食管、氣管；若術前CT檢查提示食管—主動脈瘺，則建議主動脈內預留支架預防大出血后行內鏡下取異物。總之，對術前三維CT重建提示食管—氣管瘺及食管—主動脈瘺的患者以及縱隔感染不能控制或發展為縱隔膿腫的患者，建議以外科手術治療為主，內鏡起輔助作用。對未發生上述嚴重并發癥的食管異物穿孔，內鏡治療的原則就是有效限制污染擴散、確保瘺口周圍縱隔引流通暢，同時進行積極抗感染、營養支持、恢復食管連續性和完整性。

本組52例患者確診后均行內鏡取異物術治療，在全麻狀態下，依照患者術前X線或CT檢查確認的異物位置，先通過胃鏡將異物取出，同時要明確食管穿孔所在位置、大小之后，先留置鼻空腸管，而后在胃鏡直視下放置鼻胃管行負壓吸引，將膿液、唾液及返流的胃液引流出來，避免瘺口受胃酸腐蝕而難以愈合。同時，靜脈使用二聯廣譜抗生素經驗性抗感染治療，防止感染擴散，控制炎癥，改善臨床癥狀，并經鼻空腸管加強營養促進瘺口愈合。為避免二聯廣譜抗生素經驗性抗感染治療失敗后的盲目選用后續抗生素，建議在內鏡檢查異物取出前后發現膿液，均需使用無菌細長管經活檢通道插入到達食管穿孔處用無菌針筒抽吸膿液送細菌培養，并做藥敏試驗，一旦經驗性抗感染治療失敗，應立即根據細菌培養結果和藥敏實驗選用敏感、合適的治療藥物，以確保療效。在內鏡取出異物并留置鼻胃管及鼻空腸營養管后，需要嚴格禁飲食，做好腸內營養支持，并要觀察有無胸痛、皮下氣腫、發熱、出血等，每日檢測CRP、血象，每3～4d進行一次CT復查，動態檢測患者全身炎癥情況及食管周圍炎癥消退情況，若全身炎癥情況及食管周圍炎癥較前好轉則繼續保守治療，反之應積極盡早外科干預。對該疾病抗生素的選擇，因食管穿孔感染的特殊性，建議以廣譜、高效、聯合用藥為理想，以快速有效控制炎癥，避免炎癥擴散加重患者感染而出現嚴重并發癥；對穿孔感染較重者，需密切注意術后有無胸痛、皮下氣腫、發熱、出血等現象，對食管瘺口較大的患者適當延長禁食時間，加強術后營養支持[6]。通過鼻空腸營養管能夠有效解決患者術后禁食狀態下機體營養需求，且可有效避免胃食管反流、誤吸等情況發生。但要指出的是在恢復正常飲食前需行食管碘油造影，不但能明確食管穿孔處有無愈合，還能排除食管狹窄的可能[7-8]。本組患者臨床治愈率為98.08%，1例因高齡穿孔時間超過7d感染未有效控制出院。筆者認為手術時機是影響治療效果和預后的重要因素，在確診后須盡早行急診治療取出異物，尤其對合并穿孔感染者，應最大限度縮短手術時間，減少損傷和并發癥發生，以確保療效。

綜上而言，食管異物伴穿孔感染會威脅到患者生命安全，且年齡越大危害越大，病程越久風險越高，應盡快檢查診斷并針對性治療。從本文結果看，在確診后進行內鏡手術和抗生素治療，術后配合好營養支持，以滿足機體營養需求，可有效促進病情轉歸，及時控制穿孔感染，手術操作便捷，療效確切，值得臨床實踐。