影響ICU膿毒癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析

童 虎 吳 迪

山東省菏澤家政職業(yè)學(xué)院，山東省菏澤市 274300

膿毒癥是指由創(chuàng)傷、感染等因素引起的全身性劇烈炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致器官及組織繼發(fā)性損傷的臨床癥候群[1]。隨著膿毒癥病情的進(jìn)展，可演變?yōu)閲?yán)重膿毒癥、膿毒性休克，甚至發(fā)生多器官功能不全綜合征(MODS)，病死率為25%～50%[2]，預(yù)后極差，是目前ICU最常見的并發(fā)癥之一[3]。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的應(yīng)用，提高了臨床的診療水平，但各種有創(chuàng)操作，如呼吸機(jī)等的應(yīng)用也增大了ICU患者感染風(fēng)險(xiǎn)，膿毒癥的發(fā)病率和死亡率仍居高不下，其原因可能是目前臨床對膿毒癥的研究側(cè)重點(diǎn)放在治療方面，而對于影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素的研究較少，所以治療措施相對滯后。為此，本文收集我院附屬教學(xué)醫(yī)院219例ICU膿毒癥患者資料，對影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，提出針對性合理化的對策，有助于干預(yù)措施的前移，降低膿毒癥的死亡率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院附屬教學(xué)醫(yī)院2018年1月—2019年1月ICU膿毒癥患者219例資料，根據(jù)預(yù)后分為存活組141例，死亡組78例，

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2012年《國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》中的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病至入ICU時(shí)間在48h內(nèi)，或在ICU 住院期間發(fā)生的膿毒癥患者；(2)年齡≥18 周歲，獲得患者或家屬知情同意并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床評估或檢驗(yàn)資料不完整者；(2)入ICU后72h死亡者，或ICU 內(nèi)發(fā)病的患者72h內(nèi)死亡者；(3)慢性心功能不全者，或合并急性心肌梗死者。

1.3 方法 (1)收集符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的膿毒癥患者病歷資料，根據(jù)預(yù)后分為兩組，治愈或好轉(zhuǎn)患者為存活組，死亡患者為死亡組。使用標(biāo)準(zhǔn)化病例報(bào)告表，收集患者基本資料，包括年齡、性別構(gòu)成、合并基礎(chǔ)疾病情況(高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等)、膿毒性嚴(yán)重程度等。(2)入ICU當(dāng)天采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評估患者病情嚴(yán)重程度；使用WA-820無創(chuàng)數(shù)字心功能檢測儀測量左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室做功指數(shù)(LCWI)；實(shí)驗(yàn)室檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血肌酐、尿素、血清降鈣素原(PCT)水平。(3)記錄患者侵入性操作(機(jī)械通氣、深靜脈置管等)情況，是否發(fā)生酸中毒等；進(jìn)行分組比較。再以預(yù)后為自變量，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為因變量，根據(jù)權(quán)重賦值，采用 Logistic二分類回歸分析，采用逐步向后Wald法對以下變量進(jìn)行篩選，見表1。

表1 相關(guān)因變量賦值

2 結(jié)果

2.1 兩組患者影響因素比較 存活組平均年齡小于死亡組，APACHE Ⅱ評分低于死亡組，LVEF、LCWI高于死亡組，尿素水平低于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。存活組>3種基礎(chǔ)疾病患者構(gòu)成比例及膿毒癥休克患者構(gòu)成比例均小于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組性別、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血肌酐、PCT水平、侵入性操作及酸中毒患者構(gòu)成比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者各指標(biāo)比較

2.2 多因素分析 Logistic回歸分析顯示，合并3種以上基礎(chǔ)疾病、年齡大、LVEF下降、APACHE Ⅱ評分高、膿毒性休克是影響膿毒癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。詳見表3。

表3 影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討論

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，歐美等發(fā)達(dá)國家每年膿毒癥的發(fā)生率約為437/10萬，病死率約為17%，而每年嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生率約為270/10萬，病死率約為26%[4]，膿毒癥的救治對于全球醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)均是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。研究影響膿毒癥患者預(yù)后的影響因素對于指導(dǎo)救治有重要意義。本文結(jié)果顯示，存活組平均年齡小于死亡組，存活組>3種基礎(chǔ)疾病患者構(gòu)成比例小于死亡組(P<0.05)。進(jìn)一步Logistic回歸分析顯示，合并3種以上基礎(chǔ)疾病、年齡大是膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，年齡越大的死亡率越高。隨著年齡的增加，臨床上老年膿毒癥患者有以下特點(diǎn)：合并基礎(chǔ)疾病多。有研究顯示年齡與基礎(chǔ)疾病呈線性相關(guān)[5]，老年人基礎(chǔ)疾病發(fā)生率明顯高于非老年組，而且隨著年齡的增加，老年人身體各項(xiàng)機(jī)能減退，器官儲(chǔ)備功能不足，免疫力降低，更易發(fā)生感染[6]。同時(shí)患者伴高血壓、糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病會(huì)破壞機(jī)體的免疫系統(tǒng)，也會(huì)降低免疫力，而合并多種基礎(chǔ)疾病會(huì)增加急性器官功能衰竭的發(fā)生率，加速膿毒癥的進(jìn)展[7]。同時(shí)高齡患者膿毒癥早期，由于臨床癥狀、體征不典型，當(dāng)出現(xiàn)明顯癥狀、體征時(shí)，往往已處于嚴(yán)重膿毒癥、MODS或膿毒性休克階段，因此，膿毒癥患者的死亡率隨年齡的增加和基礎(chǔ)疾病的增多而增長[8]。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)是Knaus等于1981年提出的[9]，經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐證明能較客觀地反映患者急性生理和慢性健康狀況。本文結(jié)果顯示，存活組APACHE Ⅱ評分低于死亡組(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示APACHE Ⅱ評分低是膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，進(jìn)一步驗(yàn)證了APACHE Ⅱ評分在危重疾病預(yù)后中的預(yù)測作用[10]。APACHEⅡ評分在入院時(shí)進(jìn)行評估可在早期對患者的預(yù)后進(jìn)行較為準(zhǔn)確和客觀的評價(jià)，這對指導(dǎo)治療有積極的作用。本文結(jié)果顯示，LVEF下降是膿毒癥患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素之一。

綜上所述，本文結(jié)果顯示，高齡、合并多種基礎(chǔ)疾病、膿毒性休克、LVEF下降、APACHE Ⅱ評分高是影響ICU膿毒癥患者預(yù)后的主要因素，因此在救治時(shí)對伴有上述危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，積極治療基礎(chǔ)疾病，改善機(jī)體缺氧了心功能，避免發(fā)生膿毒性休克以降低死亡率。本研究由于是回顧性、單中心研究，樣本量較小，因此影響因素有一定的局限性，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本觀察。