血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(guò)治療急性重度有機(jī)磷中毒伴心肌損傷的療效觀察

潘 峰

湖北省黃梅縣人民醫(yī)院 435500

重度急性有機(jī)磷中毒(Severe acute organophosphatepesticide poisoning，SAOPP)是一種常見(jiàn)的損害神經(jīng)系統(tǒng)的急性中毒疾病，其特點(diǎn)為起病急、進(jìn)展快、病死率高，且該病常引發(fā)多種器官功能衰竭、心律失常等并發(fā)癥[1]。臨床上常采用血液灌流(Hemoperfusion，HP)的治療方法，該療法有一定療效，但對(duì)重度急性有機(jī)磷中毒伴多器官功能障礙癥者的治療效果并不理想[2]，連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(guò)(Continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)治療急性重度有機(jī)磷中毒療效較好，目前臨床上開(kāi)始采用HP與CVVH聯(lián)合治療SAOPP[3-4]。有機(jī)磷中毒會(huì)直接損傷心肌，導(dǎo)致心功能障礙，引起患者病情惡化。本文旨在比較單純HP療法和HP聯(lián)合CVVH療法對(duì)急性重度有機(jī)磷中毒且伴心肌損傷患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析的方法選取2016年5月—2017年8月在我院就診的急性重度有機(jī)磷中毒伴心肌損傷患者202例，按照治療方法不同分為兩組，對(duì)照組100例接受HP療法單獨(dú)治療，觀察組102例接受HP+CVVH聯(lián)合治療，兩組均符合SAOPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。兩組一般資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法 兩組均給予臨床常規(guī)治療，洗胃、導(dǎo)瀉等，再給予阿托品和膽堿酯酶治療，腎衰竭患者需加上呼吸機(jī)輔助治療，并補(bǔ)液維持體內(nèi)循環(huán)的穩(wěn)定，其余各種并發(fā)癥要給予針

表1 兩組一般資料比較

對(duì)性治療。對(duì)照組采用HP(JF-800A型血液灌流器以及HA330一次性學(xué)業(yè)灌流器，珠海健帆生物科技有限公司，中國(guó))治療，治療次數(shù)為1次，治療時(shí)間為3～4h，血液流速規(guī)定在150～250ml/min，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上再行CVVH(Diapact CRRT BIBRAUN 機(jī)以及高通量聚砜膜透析器，德國(guó))治療，治療次數(shù)為1次，治療時(shí)間為72h，置換液流量為2 000～3 000ml/h，血流量為150～250ml/min，先行HP治療，再行CVVH治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組基本資料、中毒藥物種類、中毒服用劑量、就診平均時(shí)間以及從中毒到開(kāi)始治療的時(shí)間；比較兩組阿托品用量、膽堿酯酶活性恢復(fù)時(shí)間、昏迷時(shí)間、住院時(shí)間以及在入院后第1、2、3、5、7天時(shí)心肌肌鈣蛋白I變化，還需觀察入院24h之內(nèi)到結(jié)束血液凈化治療24h之內(nèi)左心室射血分?jǐn)?shù)的變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組阿托品用量、膽堿酯酶活性恢復(fù)時(shí)間、昏迷時(shí)間以及住院時(shí)間比較 觀察組的阿托品用量少于對(duì)照組，膽堿酯酶活性恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間以及昏迷時(shí)間都明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組阿托品用量、膽堿酯酶活性恢復(fù)時(shí)間、昏迷時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2 兩組治療后心肌損傷情況比較 治療前兩組心肌肌鈣蛋白I水平、射血分?jǐn)?shù)無(wú)明顯差異(P>0.05)；兩組在入院第1天時(shí)心肌肌鈣蛋白I水平無(wú)明顯差異(P>0.05)，入院后第2、3、5、7天時(shí)觀察組心肌肌鈣蛋白I水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組治療后24h內(nèi)射血分?jǐn)?shù)比較，觀察組射血分?jǐn)?shù)顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組心肌肌鈣蛋白I變化及治療前后射血分?jǐn)?shù)變化

3 討論

本文結(jié)果顯示SAOPP患者心肌肌鈣蛋白I有明顯升高，而左心室射血分?jǐn)?shù)有明顯降低，患者心肌損傷嚴(yán)重。目前尚未有研究明確說(shuō)明有機(jī)磷農(nóng)藥損害心臟的作用機(jī)制，但有報(bào)道稱有機(jī)磷中毒會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體缺氧、酸堿失衡以及電解質(zhì)失衡，或與心肌損傷相關(guān)聯(lián)[6]。有機(jī)磷進(jìn)入人體后，大量乙酰膽堿失去活性，聚集在神經(jīng)與肌肉間隔處，進(jìn)一步促進(jìn)體內(nèi)兒茶酚胺的分泌，兒茶酚胺進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體大量生成去甲腎上腺素及血清腎上腺素，作用于心臟，導(dǎo)致心臟出現(xiàn)活動(dòng)受限等不良變化[7]。此外，又緊鄰中毒還可促進(jìn)機(jī)體炎癥因子的大量釋放，最終導(dǎo)致患者多臟器功能衰竭[8]。

血液凈化可在早期有效清除患者體內(nèi)的有機(jī)磷毒物，減少炎癥因子的釋放，從而減少炎癥反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)，行HP治療僅能清除毒物，但對(duì)有機(jī)磷毒物導(dǎo)致的一系列病理變化無(wú)糾正作用，而CVVH療法因其對(duì)流機(jī)理，可有效減少患者體內(nèi)白細(xì)胞介素等炎癥因子的生成，從而降低炎癥反應(yīng)，減少對(duì)機(jī)體各器官的損害[9]。另有研究表明，CVVH聯(lián)合HP治療急性重度有機(jī)磷中毒比HP單獨(dú)治療能明顯減少中間綜合征的發(fā)生[3，10-11]。本文結(jié)果表明，觀察組患者的阿托品用量、膽堿酯酶活性恢復(fù)時(shí)間、昏迷時(shí)間以及住院時(shí)間均較對(duì)照組有明顯下降；兩組心肌損傷結(jié)果顯示，治療后，兩組心肌肌鈣蛋白I均有顯著下降，但觀察組下降幅度更大；同時(shí)觀察組左心室射血分?jǐn)?shù)較對(duì)照組有更明顯的增高；有研究表明其可能的治療機(jī)制如下：(1)有機(jī)磷中毒累及心臟，CVVH+HP療法有減輕心肌細(xì)胞損傷的作用；(2)CVVH+HP療法可對(duì)機(jī)體體液循環(huán)進(jìn)行精準(zhǔn)調(diào)控，能減輕心臟負(fù)擔(dān)，保護(hù)心功能。

綜上，CVVH+HP療法對(duì)SAOPP患者治療效果和心肌功能恢復(fù)程度顯著優(yōu)于單獨(dú)HP療法。