赫林定律矯正不對稱雙側上瞼下垂的效果觀察

陳修煌

江西省九江市第一人民醫院整形美容外科 332000

在臨床中，有關矯正輕、中度上瞼下垂的方法較多，但怎樣確保雙眼對稱，乃是整個矯正上瞼下垂手術操作的重難點所在。有報道[1]采用微創腱膜修補術對老年性上瞼下垂患者進行治療，超過80%的患者雙眼有1mm差異出現。還有研究[2]指出，如果不同時開展雙側上瞼下垂矯正治療，有10%患者會由于赫林定律而造成對側眼瞼下垂。本文針對所收治的輕中度上瞼下垂患者，分析采用赫林定律應用于上瞼下垂矯正的臨床效果，現對此做一探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年1月—2019年1月收治的不對稱雙側上瞼下垂患者，共計60例，均為輕、中度，均行上瞼提肌腱膜前徙術治療。在手術前，詳細檢查眼部，Bell征陽性，將下頜瞬目綜合征等因素所造成的下垂予以排除。將其依據隨機數字表法分成兩組：對照組30例中，男5例，女25例，年齡18～45歲，平均年齡(34.5±2.7)歲；觀察組30例中，男6例，女24例，年齡18～45歲，平均年齡(34.2±2.5)歲；兩組上述數據經全面、深入比對，均無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法 (1)術前設計。對重瞼切口線進行常規標記，根據皮膚松弛狀況設計去皮，做好消毒工作。(2)麻醉。采用濃度為1%的利多卡因，實施局部浸麻，并實施眶周神經阻滯麻醉，不進行全麻，防止由于鎮靜效果而引發睜眼不配合，最終引發誤差。(3)上瞼提肌腱膜暴露或者分離，將皮膚常規切開，對眼輪匝肌實施鈍性分離，將瞼膈暴露出來；此外，離斷松解束縛上瞼提肌腱膜的橫韌帶；自瞼板上緣處，將上瞼提肌腱膜剪斷，至上瞼提肌腱膜下層，持續向上剝離，對瞼板前組織進行修剪，將瞼板完全暴露出來。(4)與瞼板上緣固定。固定上瞼提肌腱膜前徙，使其位于徙板的上緣。對照組不采用赫林定律，首先對輕側進行校正，然后對較重側進行校正；觀察組首先對較重側進行校正，使瞼緣至角膜邊緣相切，或者低0.5～1.0mm，然后對較輕側進行校正，使其與對側對稱。(5)縫合形成重瞼。首先固定重瞼切口下唇眼輪匝肌，以及與之相同高度的瞼板，全層縫合切口上下唇皮膚眼輪匝肌，形成重瞼。

1.3 觀察指標 完成手術后，設定兩側瞼裂高度對稱性差異<0.5mm即滿意，對比兩組滿意度情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0軟件處理數據，用χ2檢驗對文中計數資料進行對比，P<0.05表示差異明顯。

2 結果

在所選取病例中，通過開展為期3～6個月的隨訪得知，觀察組滿意度為96.67%(29/30)，對照組為73.33%(22/30)，觀察組顯著高于對照組(χ2=8.12，P<0.05)。典型病例見圖1。

A

B

3 討論

早期的赫林定律實際是指雙眼眼外肌等量與同時獲得神經沖動，不然雙目難以對同一目標進行注視。之后有報道[3]指出，上瞼提肌應滿足赫林定律，也就是一側上瞼下垂，為了強化下垂眼所傳送的神經沖動，向對側眼也同時達到，因此，對側眼的上瞼緣便會發生代償上移情況；如果患眼用手術或者藥物進行處理，神經發放沖動會持續減弱，直至恢復正常，另外，對側便會發生下垂情況。一般來分析，對側上瞼緣位置降低>1.0mm，方有意義[4]；但部分研究[5]認為對側眼發生變化，或者下降>0.5mm，便有意義。現階段，術前檢查有無赫林現象的方法主要有遮蓋試驗、提升試驗等，但各種方法完成檢測所需要的時間存在差異。所謂提升試驗，就是人工上提下垂眼瞼至正常位置，察看對側眼瞼有無反應性下垂情況。有學者[6]指出，幾秒便可，還有研究[7]指出，需保持30s更為準確。針對遮蓋試驗而言，實際就是遮蓋一只眼，片刻后，再就對側眼瞼變化進行觀察。有學者[8]指出，15s是常規遮蓋時間，但有報道認為，將遮蓋時間延長，能獲得更加敏感、準確的結果。

當前，雖然已有較多的檢測方法，但上述方法并非任何人都能準確掌握，因此，觀察忽視術前檢查，僅劃分為赫林定律使用與未使用兩組來比較。有報道[9]以156例不對稱上瞼下垂患者為對象，依據赫林定律陽性與否來比較，陽性組同時開展雙側矯正，并進行隨訪，結果得知，出現不對稱現象僅為2.2%，也就是對稱現象達97.8%；而針對分期手術組，其不對稱現象為23.3%。由此提示，雙側下垂并同時進行矯正，相比于先校正一側，然后再擇期對另一側進行校正的手術治療，獲得更好的對稱性效果。而從本文結果可知，觀察組采用赫林定律的同時，實施雙側下垂矯正，對稱性滿意率達96.67%，而對照組未采用赫林定律，其對稱性滿意率為73.33%。但也有研究[10]指出，赫林現象陽性相比于非陽性組間，在具體的對側眼位置變化上，并無顯著差異。有學者[11]指出，赫林定律并不會較大程度影響矯正上瞼下垂；還有學者[12]認為，術前是否存在赫林現象，對術后對側眼瞼位置的改變沒有顯著關聯，但下垂的諸如主視眼、下垂測量及病因等因素，均與赫林現象是否出現有密切關聯。

依據大腦神經沖動均為等量同時到達雙眼，不對稱上瞼下垂時，如果一側上瞼下垂得到糾正，傳遞至此眼的神經沖動便會減弱，同時對側眼在具體的神經沖動上，也會減弱；對照組如果首先對較輕上瞼下垂側進行校正，較重側上瞼下垂會有更加嚴重的表現，如果依據術前判斷的標準量實施上瞼提肌腱膜前徙，那么可能會造成校正不佳的情況。

還需要指出的是，在對下垂進行矯正時，需要考慮的首要因素即為赫林定律對雙目自動調節系統所產生的影響，不管是首次修復，還是多次修復，均需要將其對對側眼所產生的影響考慮在內。有研究[13]經深入觀察發現，諸多案例在手術中均表現赫林現象陽性，有時更為突出，究其原因，可能因為臥位將赫林效應的額肌代償行為予以抑制所造成。