某院2017～2019年銅綠假單胞菌分布及耐藥性分析

吳桂甫，葉 滿，伍黎芳，黎 濤

(梧州市工人醫院，梧州 543000)

近年來，隨著廣譜強效抗菌藥物的廣泛使用，細菌耐藥問題也日益突出。院內非發酵菌所導致的感染也逐年增加，特別是院內耐藥及泛耐藥銅綠假單胞菌感染已成為臨床上一個嚴峻的問題[1-2]。因此，及時了解院內銅綠假單胞菌分布及耐藥情況，對醫院的抗菌藥物合理使用和控制院內感染具有重要意義。本研究回顧性分析本院2017～2019年銅綠假單胞菌的分布情況及耐藥性，為臨床銅綠假單胞菌預防及治療提供參考和依據。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

回顧性分析2017年1月～2019年12月本院門診及住院患者送檢的各類標本中分離的1433株銅綠假單胞菌，剔除同一患者相同部位多次分離的重復菌株。

1.2 質控菌株

銅綠假單胞菌ATCC27853，由國家衛生健康委臨床檢驗中心提供。

1.3 方法

所有標本的采集和培養參照《全國臨床檢驗操作規程》(第3版)，陽性標本經培養分離后由法國梅里埃ATB系統進行細菌鑒定及藥敏試驗，藥敏判斷標準參照CLSI 2016年的相關標準執行。

1.4 統計學分析

采用WHONET 5.6軟件對所有藥敏數據進行統計分析。

2 結果

2.1 銅綠假單胞菌的檢出率

2017～2019年本院共檢出病原菌11 567株，革蘭陰性菌8462株，其中銅綠假單胞菌1433株，占革蘭陰性菌的16.9%。相比2017年及2018年，2019年本院銅綠假單胞菌在檢出率及所占革蘭陰性菌百分比均有不同程度的降低。本院銅綠假單胞菌的檢出率見表1。

表1 銅綠假單胞菌的檢出情況

2.2 銅綠假單胞菌在臨床科室中的分布

2017～2019年本院共分離出銅綠假單胞菌1433株，其中主要來自重癥醫學科230株(占16.1%)；其次為呼吸內科204株和神經外科204株(各占14.2%)；耳鼻喉科185株(占12.9%)；康復科119株(占8.3%)。本院銅綠假單胞菌在臨床科室的分布情況見表2。

表2 銅綠假單胞菌臨床科室的分布情況

2.3 銅綠假單胞菌臨床標本分布構成情況

2017～2019年本院分離出的1433株銅綠假單胞菌中，有878株分離于痰液(占61.3%)；其次為分泌物(包括傷口分泌物、眼分泌物、耳分泌物、陰道分泌物、尿道分泌物等)371株(占25.9%)；中段尿58株(占4.0%)；全血52株(占3.6%)。本院銅綠假單胞菌臨床標本分布構情況見表3。

表3 銅綠假單胞菌臨床標本中分布情況

2.4 銅綠假單胞菌對常見抗菌藥物的耐藥情況

1433株銅綠假單胞菌中，對常用抗菌藥物耐藥率較高的包括替卡西林(68.1%)、慶大霉素(50.7%)、哌拉西林(43.2%)、氨曲南(44.6%)等；對喹諾酮類、黏菌素、氨基糖苷類、碳青霉烯類均保持較高的敏感性，敏感率均在60%以上；對哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶耐藥率呈逐年下降趨勢。本院銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥性見表4。

表4 銅綠假單胞菌對常見抗菌藥物的耐藥情況 %

3 討論

銅綠假單胞菌是一種非發酵革蘭陰性需氧桿菌，在自然界中廣泛分布。其在醫院的潮濕環境中普遍存在，也可能定植于人體的皮膚、呼吸道或腸道內，是臨床上較常見的一種條件致病菌[3]。在機體免疫低下、過度使用抗菌藥物、接受侵襲性操作等情況下，可能出現銅綠假單胞菌感染。若院感控制措施不到位，甚至可能引起院內爆發流行[4]。2017～2019年本院共檢出病原菌11 567株，革蘭陰性菌8462株，革蘭陰性菌檢出率為73.2%，其中銅綠假單胞菌1433株，銅綠假單胞菌檢出率為12.4%，占革蘭陰性菌的16.9%。本院革蘭陰性菌檢出率、銅綠假單胞菌檢出率及銅綠假單胞菌占革蘭陰性菌的百分比均與2018年全國細菌耐藥監測網及CHINET中國細菌耐藥性監測公布結果相似[5-6]。

2017～2019年本院分離出的1433株銅綠假單胞菌中，有878株分離于痰液(占61.3%)，低于國內其他文獻報道[7-9]；而檢出科室主要包括ICU(16.1%)、神經外科(14.2%)、呼吸內科(14.2%)。分析其原因主要包括：① 銅綠假單胞菌通常定植于機體呼吸道內，是院內下呼吸道感染及呼吸機相關性肺炎最主要的病原菌之一[10]。當機體排痰困難，痰液大量聚集在呼吸道內時，銅綠假單胞菌可能大量繁殖而導致感染發生。上述3個科室就診者通常為重癥、顱腦外傷昏迷或支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病等患者，其長期臥床或自身基礎疾病導致排痰障礙而容易導致銅綠假單胞菌感染。② 銅綠假單胞菌為條件致病菌，機體免疫受損或免疫低下、長期不合理使用廣譜強效抗菌藥物以及一些侵入性操作都是銅綠假單胞菌感染的高危因素[11-12]，而上述科室患者通常為重癥患者，需要呼吸機輔助呼吸甚至氣管切開、氣管插管等，住院時間長且長期使用廣譜強效抗菌藥物，這些因素都在很大程度上增加了患者院內感染銅綠假單胞菌的可能。

銅綠假單胞菌抵抗力較強，在潮濕環境中生存時間較長，對干燥、紫外線和醛類、汞類和表面活性劑等化學消毒劑有一定的抵抗力[13]，且其耐藥機制較復雜，容易導致耐藥菌的產生，銅綠假單胞菌感染尤其是多重耐藥及泛耐藥銅綠假單胞菌感染的治療已成為臨床工作的難題[14-15]。2017～2019年，本院常用的抗銅綠假單胞菌耐藥率較高的藥物包括替卡西林(68.1%)、慶大霉素(50.7%)、哌拉西林(43.2%)、氨曲南(44.6%)等，而左氧氟沙星、環丙沙星、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、黏菌素、美羅培南及亞胺培南具有較高的敏感性，敏感率均在60%以上。其中，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率與2018年全國細菌耐藥監測報告中廣西數據相似，低于全國水平，本院頭孢他定與哌拉西林他唑巴坦對銅綠假單胞菌的耐藥率呈逐年下降趨勢。

綜上所述，本院銅綠假單胞菌主要分離于ICU、神經外科和呼吸內科。對于銅綠假單胞菌檢出率較高及耐藥率較高的科室，可加強該科室重癥和老年患者的管理，對易感染患者行床邊隔離消毒、口腔清潔，減少院內傳播及交叉感染。如果患者僅僅是呼吸道分泌物銅綠假單胞菌分離培養陽性而沒有臨床癥狀和影像學依據，可以暫時不進行抗感染治療。本院銅綠假單胞菌主要來源于呼吸道，提示在臨床治療過程中要注意氣管插管、機械通氣等無菌操作。如果病情允許，機械通氣患者應盡早拔除氣管插管，必要時可以用無創呼吸機輔助呼吸。根據銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識[16]，銅綠假單胞菌下呼吸道感染的治療應根據藥動學(PK)/藥效學(PD)理論選擇有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物且通常需要聯合治療，并予以正確的給藥劑量及充分的療程。聯合治療方案一般為抗銅綠假單胞菌β-內酰胺類+氨基糖苷類/喹諾酮類/磷霉素，而本院藥敏結果顯示頭孢他定、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦鈉、喹諾酮類、氨基糖苷類及碳青霉烯類的耐藥率較低，臨床用藥時可采用頭孢他定、哌拉西林他唑巴坦鈉、碳青霉烯類與氨基糖苷類或喹諾酮類抗菌藥物聯合使用的方案，降低或延緩細菌耐藥的產生。