手足顯微外科斷指(趾)再植手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用的合理性調(diào)查

王俊波，李中鋒

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科三病區(qū)(手足顯微外科)，新鄉(xiāng) 453100)

目前，國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院外科在圍術(shù)期根據(jù)患者情況預(yù)防性使用抗菌藥物已非常常見(jiàn)。使用抗菌藥物的頻率高、品種多、時(shí)機(jī)不當(dāng)、周期過(guò)長(zhǎng)、使用抗菌藥物的指征寬等是臨床在圍術(shù)期不合理使用抗菌藥物的主要表現(xiàn)[1-3]。2011年，原衛(wèi)生部在全國(guó)開(kāi)展規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物使用的整治活動(dòng)。近年來(lái)，本院外科深入開(kāi)展對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的綜合整治，結(jié)合實(shí)際情況制定對(duì)不合理用藥的干預(yù)方案。本研究對(duì)手足顯微外科圍術(shù)期抗菌藥物的使用情況進(jìn)行分析，以對(duì)其用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2019年1～12月本院收治的466例斷指(趾)再植手術(shù)患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析。男性347例，女性119例；年齡3～76歲，平均年齡(40.63±15.46)歲。

1.2 研究方法

調(diào)集466例斷指(趾)再植手術(shù)患者的臨床病歷。對(duì)手足顯微外科手術(shù)圍術(shù)期使用抗菌藥物進(jìn)行整理和分析。內(nèi)容包括患者的基本資料(性別、年齡、出入院時(shí)間、臨床診斷、抗菌藥物)，手術(shù)相關(guān)資料(手術(shù)起始時(shí)間、術(shù)前用藥、術(shù)后用藥)，應(yīng)用抗菌藥物的具體情況(藥物通用名、給藥起止時(shí)間、給藥頻率、聯(lián)合用藥等)，以及術(shù)后患者的預(yù)后(傷口愈合情況)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 考察患者應(yīng)用抗菌藥物的總體情況及抗菌藥物不合理使用情況。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中的相關(guān)指導(dǎo)原則，對(duì)藥物使用合理與否進(jìn)行定性評(píng)價(jià)，見(jiàn)表1。② 考察主要抗菌藥物的應(yīng)用情況及其合理性。根據(jù)WHO推薦的藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)和《新編藥物學(xué)》(第18版)中的限定日劑量(defined daily dose，DDD)，對(duì)合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。DUI>1.0或醫(yī)師的日處方劑量>DDD，表示用藥不合理。

表1 手足顯微外科圍術(shù)期抗菌藥物使用的合理性評(píng)價(jià)

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物的總體情況

合計(jì)466例斷指(趾)再植手術(shù)病例，手術(shù)類型：Ⅱ類傷口手術(shù)460例(占98.71%)，Ⅲ類傷口手術(shù)6例(占1.29%)。在圍術(shù)期使用抗菌藥物者，占100%(466/466)。術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物，占56.87%(265/466)；術(shù)后抗菌藥物的使用，占39.70%(185/466)。抗菌藥物單藥使用，占73.82%(344/466)；兩藥聯(lián)用，占25.54%(119/466)。至出院時(shí)，466例患者的傷口均愈合良好，未發(fā)生繼發(fā)性院內(nèi)感染及其他合并癥。使用頻率最高的是頭孢菌素類，占82.40%(384/466)；其次是林可霉素類，占10.73%(50/466)；其他類占6.87%(32/466)。

2.2 抗菌藥物不合理使用情況

合計(jì)150例出現(xiàn)不合理用藥，占32.19%(150/466)。體現(xiàn)為頭孢菌素類抗菌藥物術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，占14.59%(68/466)，其中24 h<術(shù)后用藥時(shí)間<48 h者占50.0%(34/68)、48～72 h者占23.53%(16/68)、>72 h者占26.47%(18/68)；其次為使用了非頭孢菌素類抗菌藥物，占17.60%(82/466)，包括林可霉素類(50例)、硝基咪唑類(32例)。

3 討論

斷指(趾)再植手術(shù)圍術(shù)期包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的一段時(shí)間。斷指(趾)再植患者在手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)酌情使用抗菌藥物。術(shù)前使用旨在避免術(shù)中感染[4-5]。斷指(趾)再植手術(shù)圍術(shù)期合理使用抗菌藥物，可降低術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)[6]。抗菌藥物使用不當(dāng)，可能導(dǎo)致預(yù)防傷口感染的效果不佳。

圍術(shù)期抗菌藥物的選擇使用，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的嚴(yán)重程度、手術(shù)的類型及傷口情況等綜合考慮。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[7]，Ⅰ類傷口因其局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，通常不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。預(yù)防性抗菌藥物僅用于年老、體弱的患者，且連續(xù)使用時(shí)間不超過(guò)24 h。Ⅲ類傷口手術(shù)屬于有污染的手術(shù)，圍術(shù)期必須預(yù)防性使用抗菌藥物。Ⅱ類傷口手術(shù)圍術(shù)期臨床上通常會(huì)常規(guī)地預(yù)防性使用抗菌藥物。本研究納入的466例患者，為Ⅱ類和Ⅲ類傷口手術(shù)，患者在圍術(shù)期均100%預(yù)防性使用了抗菌藥物。圍術(shù)期選擇的抗菌藥物應(yīng)具備抗菌譜廣、高效殺菌、有效作用時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)小、價(jià)格合理易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)[8-10]。本研究納入的患者均為接受斷指(趾)再植手術(shù)，故主要選擇針對(duì)術(shù)前創(chuàng)面感染、術(shù)中手術(shù)部位感染及術(shù)后傷口感染的局部抗感染藥物，而并非作用于全身的抗菌藥物。應(yīng)選擇窄譜、針對(duì)性強(qiáng)的抗菌藥物，而不是廣譜抗菌藥物，以免產(chǎn)生耐藥菌株而增加繼發(fā)感染、二重感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，在本科室使用的抗菌藥物中，使用頻率最高的是頭孢菌類(占82.40%)，其次是林可霉素類(占10.73%)。本科室使用抗菌藥物多為單藥使用(占73.82%)，兩藥聯(lián)用較少(占25.54%)。總體看，本科室針對(duì)受斷指(趾)再植手術(shù)患者圍術(shù)期所選擇的抗菌藥物較為合理，表明本科室使用抗菌藥物的情況基本規(guī)范。

斷指(趾)再植手術(shù)圍術(shù)期選擇抗菌藥物主要是根據(jù)斷指(趾)原因可能帶來(lái)的細(xì)菌及創(chuàng)面污染程度等因素確定。美國(guó)感染病學(xué)會(huì)《預(yù)防手術(shù)感染指南》中要求[11]，術(shù)前預(yù)防性抗感染治療需在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給予，或在麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥。本研究中，合計(jì)150例(占32.19%)患者存在抗菌藥物使用不合理，主要是術(shù)后用藥時(shí)間>24 h，用藥時(shí)間長(zhǎng)于行業(yè)對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物規(guī)范用藥的規(guī)定和要求；其次是使用了非頭孢菌素類藥物。術(shù)后抗感染治療是臨床圍術(shù)期常用的保障手術(shù)效果、固定手術(shù)療效的重要方法。術(shù)后抗菌藥物的使用時(shí)間長(zhǎng)，并不能降低術(shù)后感染率[12]。用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，容易出現(xiàn)細(xì)菌耐藥性，導(dǎo)致菌群失調(diào)，還可能繼發(fā)二重感染或發(fā)生相關(guān)的不良反應(yīng)，故術(shù)后抗感染用藥持續(xù)時(shí)間一般不得超過(guò)術(shù)后24 h[13]。臨床上，僅斷指(趾)再植污染手術(shù)可根據(jù)術(shù)后患者情況酌量延長(zhǎng)抗感染藥物的用藥療程。本研究68例術(shù)后抗菌藥物療程過(guò)長(zhǎng)的患者中，24 h<術(shù)后用藥時(shí)間<48 h者占50.0%，48～72 h者占23.53%，>72 h者占26.47%，可見(jiàn)本研究中術(shù)后使用抗菌藥物療程過(guò)長(zhǎng)的患者中有一半比例的療程時(shí)間超過(guò)48 h，顯然不符合行業(yè)對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物規(guī)范用藥的一般規(guī)定和要求，這一點(diǎn)需要引起臨床重視。

在選用抗菌藥物品種時(shí)，需根據(jù)斷指(趾)再植手術(shù)臨床常見(jiàn)的病原菌感染種類、本院常見(jiàn)的菌株種屬和耐藥菌株的變化，并具體結(jié)合患者病情、創(chuàng)面類型及易污染菌種等，為患者選擇有針對(duì)性的療效穩(wěn)定、安全、使用方便的抗生素品種。本研究依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中的相關(guān)指導(dǎo)原則對(duì)斷指(趾)再植手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，由分析結(jié)果可見(jiàn)，本研究應(yīng)用最多的抗菌藥物品種是頭孢菌素類，說(shuō)明本科室斷指(趾)再植手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物品種的情況基本合理。但有少部分患者應(yīng)用林可霉素及硝基咪唑類等藥物，為不合理用藥，提示本科室還需嚴(yán)格把關(guān)其適應(yīng)證、選擇其合理的適用人群。因本研究未對(duì)納入患者圍術(shù)期感染病原菌及藥敏試驗(yàn)等情況進(jìn)行細(xì)化的分層研究，故暫不能對(duì)應(yīng)用非頭孢菌素類的不合理用藥現(xiàn)象做深層原因的分析，此為本研究的不足之處。

綜上，本院手足顯微外科在斷指(趾)再植手術(shù)患者的圍術(shù)期使用抗菌藥物尚存在一定比例的不規(guī)范之處，需在今后加強(qiáng)規(guī)范化用藥培訓(xùn)及管理，以更好地降低不合理用藥比例、降低與之相關(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn)。