持續聲門下吸引的氣道管理對預防ICU呼吸機相關性肺炎的效果和體會

宋美云

（泰州市姜堰中醫院重癥醫學科，江蘇 泰州 225300）

重癥監護室（ICU）是為急危重癥或昏迷患者提供救治和康復的場所，絕大多數患者需要使用呼吸循環支持系統，通過氣管插管和機械通氣來維持呼吸道通暢和改善機體缺氧狀態。但是隨著患者氣道的開放，機體免疫力的下降，口腔中定植菌的吸入等諸多原因，呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生率顯著升高，成為ICU機械通氣患者的最嚴重并發癥之一，不僅使患者惡化病情，嚴重可危及患者生命[1]。常規的吸痰護理方法不能有效吸除氣道深部的分泌物，還會刺激和引發患者嗆咳、缺氧加重和血流動力學異常等發生，增加了氣管導管的堵塞和脫管等不良事件的發生。近年來，我們對ICU行機械通氣患者采用持續聲門下吸引的護理方法，有效的吸除氣道的分泌物，防止細菌侵入肺部，減少了VAP的發生。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2020年4月在我院ICU收治的行氣管插管機械通氣的重癥患者70例，作為研究對象。納入標準為年齡20～70歲，入住ICU行機械通氣≥3 d，獲得醫學倫理審批和患者知情同意；排除標準為腦死亡、瀕死期、嚴重昏迷、呼吸循環嚴重衰竭等。男性46例，女性24例；年齡23～69歲，平均（47.5±5.8）歲；置管時間3～12d，平均（7.4±2.5）d。按數字表示法將患者分成觀察組和對照組，各35例;兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

（1）觀察組：采用持續聲門下吸引的氣道管理的護理方法。ICU成立改良吸引研究小組，護理人員經過相關的理論和操作技能培訓，經考核合格取得?？谱o士資格證書，方可加入研究小組。采用自帶聲門下吸引功能的氣管導管，在氣管插管時隨同導管插入患者的氣管內。調節氣囊氣壓在25～30 cmH2O，保持引流通暢；吸引管末端連接低負壓氣囊，調節負壓45～50 mmHg，保持24h持續吸引，將聲門下的呼吸道分泌物收集到集痰器中?；颊弑M量保持30～45°的半臥位，保持呼吸道通暢，定期翻身拍背和有效咳嗽；注意掌握無菌操作技術規范，保持吸引管的引流通暢，2～3 h檢查一次氣囊的負壓并維持在有效范圍內，如出現引流不暢時采用無菌生理鹽水引流或沖洗直到沖洗液澄清。（2）對照組：采用常規的氣管插管和吸引等氣道管理的護理方法。

1.3 觀察指標

患者出室時，觀察兩組的VAP發生時間、VAP發生率、機械通氣時間和非計劃換管率等護理相關指標，以及APACHEⅡ評分、血氧飽和度（SpO2）、入住ICU時間和救治成功率等康復指標。VAP以《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》中的診斷標準[2]，使用呼吸機48 h后發病，肺部出現濕羅音，胸片檢查提示肺部有浸潤影或新的炎癥性病變，并出現體溫升高超過38℃、呼吸道膿性分泌物、外周血白細胞超過10×109/L、分泌物分離出新的病原體等。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 護理相關指標的比較

觀察組的VAP發生時間、VAP發生率、機械通氣時間和非計劃換管率等指標均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組置管相關指標的比較[±s，n（%）]

表1 兩組置管相關指標的比較[±s，n（%）]

組 別 n VAP發生時間（d） VAP發生率 機械通氣時間（d） 非計劃拔管率觀察組 35 5.32±0.64 9（25.71） 8.26±1.34 2（5.71）對照組 35 3.79±0.51 15（42.86） 9.54±1.68 4（11.43）

2.2 康復相關指標的比較

觀察組的APACHEⅡ評分、SpO2和救治成功率高于對照組，入住ICU時間低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護理相關指標的比較[±s，n（%）]

表2 兩組護理相關指標的比較[±s，n（%）]

組 別 n APACHEⅡ評分（分） SpO2（%） 入住ICU時間（d） 救治成功率觀察組 35 26.18±4.30 93.45±1.47 9.65±1.84 33（94.29）對照組 35 19.57±3.46 91.28±1.82 11.26±2.37 29（82.85）

3 討 論

VAP是ICU最常見的獲得性肺炎，高發病率和病死率一直是ICU醫護人員研究的重點課題。經氣管插管機械通氣的ICU重癥患者，常發生應激反應，增加唾液的分泌并增加蛋白水解酶的含量，分解呼吸道上皮細胞，破壞患者的自然免疫屏障；人工氣道的建立，使病菌更容易直接感染下呼吸道；加上ICU患者常處于昏迷或意識模糊狀態，常規的氣管插管的同時并行插胃管供給營養，容易引起返流誤吸[3]。隨著患者呼吸運動容易造成細菌誤吸而引發感染，從而引發患者VAP的發生。在實際工作中，減少插管更換頻率，無創插管，聲門下分泌物吸引，活動床護理，小腸營養，抬高床位30°，適當鎮靜等措施均可有效的預防VAP的發生。

隨著患者入住ICU的時間增長，VAP的發生不斷增加，病情嚴重可能住院時間越長，抵抗力下降，更易引發VAP。ICU醫護人員進行嚴格的規范培訓和考核，認知水平不斷提高，無菌操作技術的規范嚴格，對減少ICU患者的VAP發生有一定的作用。上呼吸道分泌物及返流物雙重的壓力，使得細菌容易在聲門與氣囊之間的滯留物定植。有研究顯示[4]，每0.1 mL的滯留物含有1010個細菌，吸引和清理聲門下氣囊上的分泌物對于預防VAP發生十分關鍵。聲門下吸引的方法通過在氣囊上方的可吸引氣管導管處留置一小孔，持續吸引聲門下氣囊上的滯留物，大大減少了滯留的細菌，從而減少了肺部感染的幾率。無需頻繁對患者進行吸痰等護理操作，降低了患者因氣道受刺激導致的掙扎、屏氣、嗆咳和誤吸，減少了血流動力學指標異常的發生率，提高了患者的舒適度，促進了呼吸循環功能的平穩[5]。在本研究中，觀察組患者的VAP發生時間交對照組顯著延遲，VAP發生率、機械通氣時間和非計劃換管率等指標均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），APACHEⅡ評分、SpO2和救治成功率高于對照組，入住ICU時間低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），顯示出較好的護理干預效果。

綜上所述，持續聲門下吸引的護理方法能有效降低ICU重癥患者VAP的發生率，延遲VAP的發生時間，促進患者的疾病康復，改善疾病預后，降低了護理風險，有效提升了ICU的護理質量。