硬膜外自控鎮痛在初產婦無痛分娩中對妊娠結局和產后出血的影響

管桂銀，葉江紅

（如皋博愛醫院，江蘇 南通 226503）

分娩是一個復雜的動態的生理過程，是人類自然的生殖繁衍活動。分娩過程受諸多因素的影響，由于子宮收縮帶來的劇烈疼痛會引發產婦神經內分泌應激反應，不僅增加了分娩的難度和風險，還會增加產后出血以及對新生兒的負面影響，嚴重時會對母嬰帶來生命危險[1]。初產婦由于對妊娠和分娩相關指數認知不足，對疼痛的忍受力不夠，存在著較多的負面情緒，影響著產程的進展。無痛分娩是采取連續硬膜外自控鎮痛借助麻醉藥物對宮縮的疼痛傳導進行阻滯，降低產婦分娩疼痛程度，消除產婦的恐懼焦慮感，有利于產程進展和妊娠結局[2]。近年來，我們對初產婦采用硬膜外病人自控鎮痛（PCEA）進行無痛分娩，觀察對妊娠結局和產后出血的影響。報道如下。

1 資料方法

1.1 一般資料

研究對象為2017年1月～2018年6月在我院產科住院分娩的產婦1500名，均為單胎初產；排除妊娠合并癥，產科異常，生殖道炎癥、腫瘤等其他疾病，嚴重高血壓、糖尿病，陰道分娩和椎管內麻醉禁忌癥，凝血功能障礙，肝腎功能不全，認知或精神障礙不能配合等。根據產婦對治療方式的知情選擇，將其分成兩組；實驗組857例，平均年齡26.8±3.5歲，孕周39.2±0.7周。對照組643例，平均年齡26.7±3.4歲，孕周39.1±0.7周。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

（1）實驗組：藥液為羅哌卡因2.5 mg和舒芬太尼2.5 ug，加入100 mL生理鹽水中稀釋后備用。在產婦出現規律性宮縮且宮口≥3.0 cm（宮口開張約二橫指）時，囑產婦排空膀胱取側臥位，取L3～4椎間隙行硬膜外腔穿刺成功后，在進行蛛網膜下腔穿刺觀察到腦脊液外滲后，注入預先配置的藥液2 mL；向頭側置入硬膜外導管3～4 cm退出穿刺針，確認置管和麻醉成功后連接PCEA鎮痛泵；約30分鐘后設定以5 ml/h的速度持續泵入；醫務人員對產婦掌握使用鎮痛泵的方法進行指導，可以由產婦自己根據宮縮痛的程度適當調整泵入速度。產程中密切觀察產婦的生命體征、血氧飽和度、陰道排液，以及宮縮、胎心音、胎動等情況，并及時作出相應的處理。胎盤娩出后，在產婦出產房之前拔除硬膜外導管。（2）對照組：采用常規的分娩生產，部給予任何鎮痛處理。

1.3 觀察指標

觀察兩組的產程時間、圍產期痛苦指數（VAS）、剖宮產率、新生兒窒息率、產后出血率和產后出血量等指標。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 妊娠結局的比較

實驗組的產程時間、VAS、剖宮產率和新生兒窒息率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組妊娠結局的比較[±s，n（%）]

表1 兩組妊娠結局的比較[±s，n（%）]

年度 n 產程時間（h）VAS（分） 剖宮產率 新生兒窒息實驗組 857 22.4±2.2 2.9±0.6 5（8.33） 2（3.33）觀察組 643 22.6±2.3 7.3±1.8 11（18.33） 4（6.67）

2.2 產后出血的比較

無圍術期嚴重不良反應和母嬰死亡病例。實驗組的產后出血率、產后2 h和24 h出血量及失血性休克率稍高于對照組，無顯著差異，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組產后出血的比較[n（%），±s]

表2 兩組產后出血的比較[n（%），±s]

年度 n 產后出血率 2 h出血量（mL）24h出血量（mL） 失血性休克實驗組 857 68（7.93） 225.7±34.8 271.4±40.5 7（0.82）觀察組 643 49（7.62） 214.6±33.9 264.6±39.7 5（0.78）

3 討 論

分娩過程中的宮頸管擴張、子宮強烈收縮、陰道持續性擴張、盆底組織受壓和會陰部伸展等力的作用，這些解剖結構的快速變化形成強烈的刺激信號，由盆腔神經叢的交感神經傳入至胸腰髓節段，上傳至中樞感覺中樞引起劇烈的疼痛感，給產婦帶來難以想象的忍受的劇烈疼痛，特別是初產婦的分娩疼痛尤為顯著。劇烈的分娩疼痛不僅會給產婦帶來肉體的折磨，還會產生較多的負面情緒，增強交感神經興奮性，發生神經內分泌應激反應，增加了胎兒宮內窘迫、難產、新生兒窒息等產科異常率和剖宮產率，對母嬰安全帶來負面影響[3]。

椎管內麻醉無痛分娩法是專業麻醉醫師在產婦宮口開張2～3 cm后，在相應的腰椎間隙穿刺采用硬腰聯合麻醉的方法，先向蛛網膜下腔注入少量的局麻藥或阿片類藥物，再置入麻醉導管連接自控鎮痛泵，預設好泵入劑量，由產婦根據疼痛指數作出相應的調整。羅哌卡因等酰胺類局麻藥阻斷因宮頸擴張、子宮收縮、圓韌帶和盆底組織等牽拉伸展帶來的強刺激，舒芬太尼等阿片受體激動劑能降低感覺中樞神經的疼痛閾值，具有強大的鎮痛作用，有效緩解了產婦的分娩痛。通過鎮痛泵將藥物持續泵入，有效阻滯了盆腔的感覺神經和交感神經的興奮和刺激，使盆腹部肌肉得到明顯松弛，減輕了產婦的思想包袱和精神壓力，增加了產婦的舒適度和配合度，提高了自然分娩率；降低了兒茶酚胺的釋放，避免了子宮平滑肌不協調收縮，減少了胎兒宮內窘迫和新生兒窒息的發生率，降低了產科風險[4]。在本研究中，采用PCEA的實驗組產程時間、VAS、剖宮產率和新生兒窒息率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），顯示出較好的應用效果。

產后出血是圍生期最嚴重的并發癥，最常見原因是子宮肌纖維收縮乏力。在無痛分娩中，局麻藥和阿片受體激動劑會使子宮平滑收縮力下降，胎盤不能較快的完整娩出，增加了產后出血的發生率；下胸腰段脊神經被阻滯后使腹部肌肉松弛，下腔靜脈受壓迫后靜脈回流受阻，交感神經阻滯后外周血管擴張，導致心排出量和血壓下降，使出血不易停止[5]。這種情況在對疼痛忍受能力較低的初產婦中尤為突出，部分初產婦認為行PCEA后應該毫無疼痛感覺，要求醫護人員或者自己擅自增大給藥劑量，增加了麻醉劑的使用率，使產后出血率較不使用無痛分娩的產婦提高。我們在發現該問題存在后，重視了對產婦的健康教育和心理干預，緩解了緊張恐懼等不良情緒，減少了人為因素帶來的麻醉劑使用量偏高的可能；在第二產程宮口即將開全之后，開始嘗試減少麻醉劑的泵入速度，降低藥物的使用劑量；加強產程全程監測，發現子宮收縮力減弱后立即減少麻醉劑的泵入，并酌情使用縮宮素等藥物。在本研究中，經過綜合的科學防范措施，實驗組的產后出血率、產后2 h和24 h出血量及失血性休克率稍高于對照組，但兩組之間比較無顯著差異，差異無統計學意義（P＞0.05），顯著降低了無痛分娩帶來的不良反應，提高了圍生期的安全性。

綜上所述，對初產婦采用PCEA行無痛分娩法，能促進產程進展，改善妊娠結局，

降低產科風險，但未明顯增加產后出血等不良反應，安全性較高。