面部痤瘡引起角膜炎誤診誤治1例

景志富

瞼緣炎是瞼緣炎癥的統稱[1]，包括瞼緣表面、睫毛毛囊及腺體等組織的炎癥，由于脂肪分泌物性狀發生改變，淚膜成分改變，穩定性下降，炎癥因子增加會造成角結膜損害。因此，正確辨認瞼緣炎對其診斷及治療有重要意義[2]。筆者在臨床診療中發現1例瞼緣炎引起角膜炎誤治，現報道如下。

1 臨床資料

患者：男，19歲，因“左眼畏光伴流淚2周”來院就診，既往1周前在我院門診就診，診斷為左眼角膜炎，給予左氧氟沙星滴眼液 4次/日、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠4次/日、更昔洛韋眼用凝膠 3次/日，治療效果不佳,又在我院其他科室會診，以圓錐角膜急性期治療，效果均不佳，經我會診后，詢問患者既往史，訴既往體健，9個月前面部開始起痤瘡，無圓錐角膜家族史。查體患者面部痤瘡(見圖1)，雙眼視力：右眼1.0，左眼0.15，右眼眼壓：16mmHg， 左眼眼壓：13mmHg，右眼眼瞼無紅腫，按壓淚囊無分泌物，瞼結膜、球結膜無充血，鞏膜無充血、黃染及結節，角膜透明，前房深淺適中，虹膜紋理清、色可，瞳孔圓，大小約3mm，對光反射存在，晶體透明，玻璃體透明，眼底視網膜邊界清，色可，網膜血管走形比例大致正常，黃斑中心凹對光反射可；左眼瞼緣充血，肥厚，瞼結膜、球結膜混合性充血，鞏膜無充血、黃染及結節，瞳孔區角膜可見灰白色隆起病灶，大小約3mm×3mm，周邊邊界模糊，基質水腫，前房深淺適中，虹膜紋理清、色可，瞳孔圓，大小約3mm，對光反射存在，余窺不清(見圖2)。結合共聚焦顯微鏡可見病灶上皮完整，基質成無細胞結構高反光改變(處于活動期或者激活態)，周邊基質水腫，內皮窺不清(見圖3)。前節OCT顯示角膜病灶處呈強反光狀態周邊基質增厚，角膜地形圖檢查，角膜中央隆起，周邊基質增厚(見圖4)。

結合病史、癥狀、臨床體征，相關檢查診斷為痤瘡引起的角結膜相關病變[3]。給予妥布霉素地塞米松滴眼液(用于減輕水腫和炎癥反應) 點左眼 6次/日，妥布霉素地塞米松眼膏(用于減輕水腫和炎癥反應)點左眼 1次/日，非甾體藥物溴芬酸鈉滴眼液(減輕局部炎

圖1 面部痤瘡

圖2 4月24日左眼眼前段照相

圖3 4月24日左眼角膜共聚焦顯微鏡檢查

圖4 左眼前節OCT

圖5 治療16天

性反應) 點左眼 2次/日，0.1%玻璃酸鈉滴眼液(緩解眼干，幫助病變組織修復) 點左眼 4次/日，硫酸阿托品眼用凝膠(減輕睫狀反應，散瞳-防止瞳孔與晶狀體粘連) 點左眼 1次/日，結合面部痤瘡治療。經此方案治療半月后病情明顯好轉(見圖5)，出院繼續治療1個月、1.5個月復查時(見圖6、7),面部痤瘡明顯好轉，1.5個月時皮膚紅潤，視力0.5，中央角膜隆起病灶變平，基質水腫消失。查角膜活體共聚焦顯微鏡基質呈均勻一致無細胞結構底反光改(見圖8)。

圖6 治療29天

圖7 治療44天

圖8 治療結束后左眼角膜共聚焦顯微鏡檢查

2 討論

患者處于青春期，機體的激素分泌水平異常，雄激素水平增高導致身體的各項機能處于不穩定狀態，會導致油脂分泌過多、毛發生長旺盛，引起了毛囊堵塞而

導致的面部痤瘡。由于瞼緣處眼瞼皮膚異常導致瞼板腺形態的改變，開口粗糙，瞼板腺脂質性狀發生異常，從而引起了這種常發生于瞼裂部位的角膜改變。

由于患者最初是因視力下降來就診，病變又在角膜，接診醫生往往會考慮：①單純角膜炎，給予抗炎藥物、抗病毒藥物治療[4]。角膜活體共聚焦顯微鏡在診斷角膜病變時對臨床有重要指導意義。細菌性角膜炎在活體角膜共聚焦顯微鏡的表現會有大量炎癥細胞和壞死組織而病毒性角膜炎會有上皮壞死缺損和免疫(樹突)細胞浸潤[5]。②急性圓錐角膜，角膜會向前錐狀突起。后彈力層破裂可代償性引起急性基質水腫。患者眼部表現、前節OCT、角膜地形圖均與急性圓錐角膜[6]不符。

在治療過程中局部使用了激素，激素雖具有抗免疫、抗毒素的作用。但可能引起眼壓增高，該患者在院8天，測眼壓均正常，在第16天復查時測右眼1眼壓6mmHg，左眼眼壓24mmHg，給患者停用了激素，加用降眼壓藥物，5天后復查測眼壓11mmHg。如該患者對激素過敏或持續性眼壓增高升高可以換成免疫抑制劑環孢素或者他克莫司。

另外在治療眼瞼皮膚及瞼緣炎癥時，涂傷口清潔液體輔料(紐儲非)(美國諾華貝制藥有限公司)具有明顯改善作[7]，紐儲非其有效成分是天然免疫成分純次氯酸，當其接觸感染創面時，可瓦解細胞壁組分脂質，破壞細菌細胞膜，阻斷ATP產生，從而消滅細菌、瓦解生物膜，即使是抗生素難以控制的耐藥菌，也瞬時殺滅。此外，純次氯酸呈酸性(pH3.5～6.5)，酸性環境不利于細菌生長繁殖。同時紐儲非使用方便，操作無痛苦，安全性高。

對角膜疾病，不一定都是角膜本身感染引起，一定要結合全身疾病，并把瞼緣、瞼板腺、瞼結膜、穹隆結膜翻開仔細看看，不能遺漏。從而減少誤診，治療時可以局部結合全身疾病一起治療。角膜活體共聚焦在診斷角膜病變時對臨床有重要指導意義。