內科胸腔鏡術前是否建立人工氣胸的優劣分析

閆青爽，劉敬禹

（1.錦州醫科大學 研究生學院,遼寧 錦州 121000；2.錦州醫科大學附屬第三醫院 呼吸內科,遼寧 錦州 121000）

內科胸腔鏡操作是指在局部麻醉下非插管患者中檢查和執行胸膜腔活檢和治療干預的微創手術［1］,是一種侵入性介入技術,其應用非常廣泛,有研究表明,內科胸腔鏡對非霍奇金淋巴瘤致惡性胸腔積液具有重要的診斷價值［2］,還可用于不明原因胸腔積液的診斷［3］,是治療各種胸膜疾病的不可缺少的方法［4］。呼吸科醫生越來越多地使用內科胸腔鏡,并且在支氣管鏡檢查后,內科胸腔鏡已經成為呼吸醫學中第二重要的內窺鏡技術［5］,但對于肺與胸膜之間的間隔較小的患者,內科胸腔鏡檢查則變得局限,不利于觀察,而人工氣胸能夠解決這一局限。有學者認為,術前建立人工氣胸有利于擴大視野。也有學者認為,內科胸腔鏡術前建立人工氣胸可能會引起空氣栓塞［6］。人工氣胸還會引起胸膜反應、皮下氣腫、縱隔氣腫、發熱、感染、胸膜腔內出血及腹痛等。本研究主要通過分析人工氣胸組與非人工氣胸組患者手術所用操作時間、診療費用及術后并發癥,探討分析內科胸腔鏡術前建立人工氣胸的優劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010 年1 月至2019 年7 月在錦州醫科大學附屬第三醫院接受內科胸腔鏡檢查的85 例患者,男47 例,女38 例；胸膜粘連47 例,非胸膜粘連38 例；少量胸腔積液26 例,中量胸腔積液25 例,大量胸腔積液34 例；良性病變51例,惡性病變30 例,診斷不明確4 例。其中,疾病良惡性依據患者術后活檢結果分組,見圖1、2。胸膜粘連依據患者術中所見粘連帶分組,見圖3、4。胸腔積液量依據B 超進行分組,其中積液量小于500 mL 為少量胸腔積液組,500～1 000 mL 為中量胸腔積液組,大于1 000 mL 為大量胸腔積液組。根據術前是否建立人工氣胸分為人工氣胸組43例,非人工氣胸組42 例。人工氣胸組男27 例,女16 例；年齡23～77 歲；非人工氣胸組男20 例,女22 例；年齡21～76 歲；兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

圖1 病理結果示惡性病變：中低分化腺癌

圖2 病理結果示良性病變：肉芽腫

圖3 內科胸腔鏡術中所見胸膜粘連

圖4 內科胸腔鏡術中未見胸膜粘連

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：胸膜炎病因的診斷；其他方法不能明確病因時；肺部彌漫性或周圍型病變；急性膿胸粘連的去除及氣胸的治療。排除標準：胸膜嚴重粘連；凝血功能障礙；氣道腫瘤；心肌梗死或中風；重要臟器功能障礙者；劇烈咳嗽不能耐受手術者；極度衰竭不能耐受手術者。

1.3 內科胸腔鏡設備與器械

應用型號為Olympus LTF-240 型內科電子胸腔鏡,見圖5、6。

圖5 呼吸內科醫師于內窺鏡室進行內科胸腔鏡手術

圖6 內科胸腔鏡及設備

1.4 術前準備

完善血常規、凝血功能、血氣分析、傳染病標志物；呼吸、心肺功能監測；心電圖檢查。生命體征監測,向家屬交代可能風險。于術前簽署知情同意書。

1.5 人工氣胸組操作步驟

1.5.1 B 超定位 胸腔積液的患者行胸部B 超檢查以便定位、標記。

1.5.2 人工氣胸的建立 術前1～2 d,經B 超定位行胸腔穿刺術,引流導管。在引流部分胸腔積液后,緩慢向胸膜腔內注入500～600 mL 空氣,使肺組織壓縮。人工氣胸后行胸部CT 檢查,明確導管的位置以及氣胸的情況、肺的壓縮及胸膜有無粘連和胸膜腔的情況。

1.5.3 切口位置的選擇 根據影像學（肺CT）或胸部B 超選擇,常規選取腋中線4 至6 肋間為插鏡點。

1.5.4 具體步驟 患者健側臥位,吸氧、監測血壓變化、脈搏、呼吸頻率,血氧飽和度,取腋中線4 至6 肋間為插鏡點,如CT 提示位置特殊,則根據胸部CT 和B 超結合病變位置選擇合適的入鏡點。在經驗豐富的麻醉師有效配合下,靜脈給予芬太尼0.1 mg、地佐辛5～10 mg 鎮痛,丙泊酚1～2 mg/kg 體重鎮靜,常規消毒,鋪巾,穿刺點給予2%利多卡因5～20 mL 局部麻醉,在穿刺點行1.0～1.5 cm 的皮膚切口,鈍性分離皮下各層至胸膜,插入穿刺套管,經套管插入胸腔鏡,如遇大量胸腔積液,可緩慢引流,如遇粘連,可用活檢鉗剝離。如發現可疑病灶一般取5～9 塊組織進行活檢。檢查完成后,退出胸腔鏡,常規消毒,縫合。經留置的引流管抽取氣體700～800 mL,夾閉引流管。

1.5.5 術后觀察患者生命體征 術后行肺部CT 或超聲檢查胸膜腔內氣體、液體的變化。觀察患者有無發熱、皮下氣腫、縱膈氣腫、感染、胸膜腔內出血、氣體栓塞、腹痛等不良反應。

1.6 非人工氣胸組操作步驟

術前1～2 d,經B 超定位行胸腔穿刺術,引流導管。整個操作過程只有人工氣胸的建立步驟不同于人工氣胸組,其余步驟均同人工氣胸組。

1.7 統計學方法

應用SPSS 25.0 軟件對所得數據進行處理及對比分析。計量資料應用t檢驗比較；計數資料用百分率（%）表示,人工氣胸組與非人工氣胸組、胸膜粘連組與非胸膜粘連組術后并發癥發生率及人工氣胸組與非人工氣胸組確診率的比較應用四格表的χ2檢驗,用當理論頻數T≥5 時,采用皮爾遜χ2檢驗（Pearsonχ2檢驗）,當1≤T＜5 時,采用連續性校正χ2檢驗,當T＜1 時,應用四格表的確切概率法；分析少、中、大量胸腔積液組間術后并發癥發生率及良、惡性、診斷不明確組間術后并發癥發生率采用非參數檢驗中的克魯斯卡爾·沃利斯檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 并發癥分析

85 例患者中,1 例患者出現胸膜反應,1 例患者出現縱隔氣腫,15 例患者出現皮下氣腫,無患者出現發熱、感染、胸膜腔內出血、氣體栓塞及腹痛等并發癥。術后出現并發癥情況：非人工氣胸組患者3 例出現并發癥,人工氣胸組患者14 例出現并發癥,比較差異有統計學意義（P＜0.05）,見表1。胸膜粘連組10 例出現并發癥,非胸膜粘連組7 例出現并發癥,比較差異無統計學意義（P＞0.05）,見表2。少量胸腔積液組患者6 例出現并發癥,中量胸腔積液組患者4 例出現并發癥,大量胸腔積液組患者7 例出現并發癥,比較差異無統計學意義（P＞0.05）,見表3。疾病良性組患者10 例、疾病惡性組患者6 例、診斷未確組患者1 例,比較差異無統計學意義（P＞0.05）,見表4。

2.1.1 皮下氣腫分析 人工氣胸組中,13 例患者出現了皮下氣腫,非人工氣胸組中,2 例患者出現了皮下氣腫,差異有統計學意義（P=0.002）。胸膜粘連組出現皮下氣腫8 例,非胸膜粘連組出現7例,差異無統計學意義（P=0.866）。少量胸腔積液組出現皮下氣腫5 例,中量胸腔積液組出現4 例,大量胸腔積液組出現6 例,差異無統計學意義（P=0.956）。良性病變組出現皮下氣腫8 例,惡性病變組出現6 例,診斷不明確組出現1 例,差異無統計學意義（P=0.821）。

2.1.2 縱隔氣腫分析 出現了縱隔氣腫的患者有1例,為非人工氣胸組患者（P=0.991）,胸膜粘連組患者（P=1.000）,少量胸腔積液組患者（P=0.322）,良性病變組患者（P=0.717）,差異均無統計學意義。

2.1.3 胸膜反應分析 出現了胸膜反應的患者有1例,為人工氣胸組患者（P=1.000）,胸膜粘連組患者（P=1.000）,大量胸腔積液組患者（P=0.472）,良性病變組患者（P=0.717）,差異均無統計學意義。

表1 人工氣胸組與非人工氣胸組患者術后并發癥比較［n(%)］

表2 胸膜粘連組與非胸膜粘連組患者術后并發癥比較［n(%)］

表3 少量、中量及大量胸腔積液組患者術后并發癥比較 ［n(%)］

表4 疾病良、惡性及診斷不明確組患者術后并發癥比較 ［n(%)］

2.2 人工氣胸組與非人工氣胸組確診比較

人工氣胸組確診率為97.67%,非人工氣胸組確診率為92.86%,兩組確診率比較差異無統計學意義（χ2=0.288,P=0.592）,見表5。

2.3 人工氣胸安全性、診療費用、操作時間分析

人工氣胸組與非人工氣胸組術前術后生命體征變化中,平均體溫、平均脈率、平均動脈壓、平均呼吸頻率、平均血氧飽和度比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）,見表6。

診療費用包括：術前B 超定位、胸腔穿刺術、人工氣胸術、肺CT 評價及內科胸腔鏡手術等費用。操作時間包括：術前人工氣胸、胸腔穿刺及內科胸腔鏡手術（從患者進入內窺鏡室至手術完畢）等所用時間。兩組所產生的平均診療費用比較,差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組所用平均操作時間比較,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表7。

表5 人工氣胸組與非人工氣胸組患者胸膜病理確診結果 （例）

表6 人工氣胸組與非人工氣胸組術前、術后生命體征變化比較

表7 人工氣胸組與非人工氣胸組平均診療費用、操作時間比較

3 討論

內科胸腔鏡檢查是呼吸科醫師常用的一種檢查手段,可以在局部麻醉和清醒鎮靜下進行,是診斷和治療良性和惡性胸膜疾病的一種方法,還可用于原因不明的一些胸部疾病的診斷,但遇胸腔積液量過少患者,會導致進鏡困難,有學者認為［7］,術前建立人工氣胸,可以解決這一困難。人工氣胸,也稱為“肺塌陷治療”,術前建立人工氣胸,可以保證肺和胸膜之間有足夠的操作空間,便于觀察。目前,關于內科胸腔鏡術前是否建立人工氣胸尚無統一標準,有學者認為,胸腔鏡檢查前幾個小時甚至前一天建立人工氣胸,可以防止肺裂傷的發生,有學者研究發現［8］,在沒有建立氣胸的情況下直接將鈍性套管針引入胸壁也是安全的。然而人工氣胸也存在并發癥,HUANG等［9］學者研究發現,人工氣胸會誘發腦動脈空氣栓塞,其原因一方面由于人工氣胸時定位不準,誤將氣體注入血管,另一方面注氣時忽略了胸膜腔內壓力的變化,氣體進入血管后致使胸膜腔內壓力過高,此種情況極易發生在包裹性胸腔積液患者中。人工氣胸還會引起胸膜腔內出血、胸膜反應、皮下氣腫、縱隔氣腫、發熱、感染及腹痛等不良反應。在WAN［10］等學者研究中觀察到有1例患者在建立人工氣胸期間死亡,可能是由于空氣栓塞抑制了膈神經運動神經元和循環系統等原因所導致。

本研究結果顯示,人工氣胸組中,1 例胸膜粘連、大量胸腔積液、病理結果為良性的患者發生了胸膜反應,考慮到建立人工氣胸后導致胸膜粘連的患者胸膜張力明顯增加,因此不建議胸膜粘連的患者術前建立人工氣胸；對于出現胸膜反應患者,應立即停止操作,同時注意觀察患者血壓及神志的變化,給予保暖,癥狀輕者可自行緩解,對于出汗明顯、血壓偏低的患者,應立即給予吸氧及補充葡萄糖治療,必要時皮下注射腎上腺素防止休克。人工氣胸組與非人工氣胸組之間皮下氣腫發生率差異明顯,考慮與皮膚松弛、肌肉彈性差等原因有關,同時人工氣胸組由于術前需要向胸膜腔內注射空氣,胸膜腔內壓力上升,也使得皮下氣腫的發生率大大增加。既往有學者研究表明［7］,皮下氣腫均出現在胸膜粘連的患者中,考慮到此項結果的不同來源于內科胸腔鏡前端探頭形態的差異,本研究采用鈍性探頭可在一定程度上減少刺傷肺部臟層胸膜的風險。

本研究分析人工氣胸組與非人工氣胸組所用診療費用、操作時間以及術前、術后生命體征變化。對于術前建立人工氣胸的患者,術前需經B超定位行胸腔穿刺術,在部分引流胸腔積液后向胸膜腔內緩慢注入空氣,使肺組織壓縮,人工氣胸后還需要行胸部CT 檢查,確定導管的位置、氣胸的情況、肺的壓縮及有無胸膜或胸膜腔粘連的情況。通過研究發現,人工氣胸需要更多的操作時間、診療費用,同時增加了射線暴露的風險,若術前不建立人工氣胸,既可節省操作時間、診療費用,還可以減輕醫生的工作量,因此,行內科胸腔鏡檢查的患者,是否建立人工氣胸對術后預期的結果無明顯差異。通過研究發現,建立人工氣胸組的患者與非人工氣胸組患者術前與術后生命體征變化無統計學差異,表明人工氣胸基本是安全的,僅有1 例患者出現了胸膜反應,考慮可能與胸膜粘連有關,因此說,對于胸膜粘連的患者不建立人工氣胸可以避免這種胸膜反應。本研究還分析了人工氣胸與非人工氣胸的確診率,結果顯示人工氣胸不會影響確診率,經統計差異無統計學意義。當然,本研究也存在一些局限性,如樣本量不足,病例數太少,出現胸膜反應并發癥的患者例數太少,因此,需要更大樣本量的前瞻性研究來支持本研究結果。

綜上所述,人工氣胸組相比非人工氣胸組更易發生皮下氣腫；對于胸膜粘連的患者,建議術前不建立人工氣胸；人工氣胸相比非人工氣胸在一定程度上需要增加患者的臨床操作時間及診療費用,因此,筆者建議內科胸腔鏡術前不建立人工氣胸。