心肌梗死溶栓危險指數對急性心肌梗死患者冠狀動脈病變嚴重程度及遠期預后的影響

武智曉

（南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院 心血管內科,河南 南陽 473000）

急性心肌梗死（AMI）發病率較高,心律失常為AMI 的常見并發癥。通常認為心室顫動為導致AMI 患者出現心臟猝死的主要原因,尤其是心肌梗死疾病發作后12 h 內,心室顫動的發生率為5%左右［1］。當患者發生心肌梗死后,需采取有效指標評估其冠狀動脈病變嚴重程度,若無禁忌證則需開展經皮冠狀動脈介入手術治療。SYNTAX 評分可對冠狀動脈病變嚴重程度進行有效評價,同時也可對預后進行有效評估。相較之下心肌梗死溶栓危險指數（TRI）的應用更為簡單高效［2］。TRI 可依靠對心肌梗死患者入院時的收縮壓、心率與年齡進行收集,并通過計算獲取。但目前醫學界對于TRI 評估AMI 患者冠狀動脈病變嚴重程度及預測介入治療遠期預后的效果仍存在爭議［3］。本次研究就選取接受經皮冠狀動脈介入治療的患者235 例,探討AMI 患者冠狀動脈病變嚴重程度及介入治療遠期預后預測中TRI 的應用效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2018 年6 月南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院收治的接受經皮冠狀動脈介入治療的患者235 例,其中162 例患者為ST段抬高型心肌梗死,73 例患者為非ST 段抬高型心肌梗死。本次研究均取得患者的知情同意。應用ROC 曲線對TRI 預測經皮冠狀動脈介入術治療后2 年全因死亡的最佳截斷值。以最佳截斷值（23.05）將患者分為高TRI 組86 例及低TRI 組149例。

1.2 研究方法

為全部患者實施冠狀動脈造影檢查,同時為其實施經皮冠狀動脈介入術治療。168 接受橈動脈穿刺治療,在實施穿刺前,在患者手腕下放置紗布,常規消毒鋪巾,在患者橈骨莖突上1 cm 橈動脈波顯示最為強烈的位置開展穿刺,應用1%利多卡因實施局部麻醉,同時應用橈動脈專用穿刺針實施穿刺,穿刺方法為Seldinger 法,置入6F 橈動脈鞘,采用200 μg 硝酸甘油以及3 000 u 肝素注射到鞘內,在完成冠狀動脈造影與冠狀動脈介入治療后,將橈動脈鞘進行拔除,同時實施壓迫止血,手術治療后2 h 實施減壓處理,6 h 后開展常規包扎。67 例患者接受股動脈穿刺,于患者機體右側腹股溝韌帶下1.5～2.0 cm 處實施穿刺,應用1%利多卡因實施局部麻醉,同時在穿刺處將皮膚切開,切口長度為3 cm,穿刺方法為Seldinger 法,對右側股動脈開展穿刺,同時置入6F 股動脈鞘,向股動脈鞘內注入2 000 u 肝素,在完成冠狀動脈造影以及介入治療后及時將動脈鞘拔出,用手實施壓迫止血,同時開展加壓包扎,同時對手術部位的下肢開展24 h 制動。若手術治療冠狀動脈造影檢查顯示患者管腔殘余狹窄不足10%,同時血流分級達到心肌梗死溶栓療法（TIMI）評分3 級,則可判定為手術成功。急診經皮冠狀動脈介入術患者在手術前為其采用300 mg 阿司匹林口服,并采用180 mg 替格瑞洛或300～600 mg 氯吡格雷進行口服。擇期手術患者需在手術開展前24 h 為其應用上述藥物。手術治療后為患者采用阿司匹林（100 mg/d）與替格瑞洛（180 mg/d）進行治療,連續用藥至少1 年。

1.3 觀察指標

觀察兩組SYNTAX 評分以及經皮冠狀動脈介入術預后情況。通過為患者在手術治療后1、6、12 個月實施電話以及門診隨訪,指標包括全因死亡、心源性死亡、再發心肌梗死、血運重建、支架內血栓形成以及卒中。

1.4 統計學方法

使用SPSS 17.0 統計學軟件。計量資料以均數±標準差（）表示,行t檢驗和方差分析；計數資料以百分率（%）表示,行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同冠狀動脈病變患者SYNTAX 評分比較

隨著冠狀動脈病變程度的加重,患者SYNTAX 評分逐漸加大,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者經皮冠狀動脈介入術預后情況比較

相較于低TRI 組,高TRI 組的全因死亡率、心源性死亡率、再發心肌梗死率更高,差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 不同冠狀動脈病變患者SYNTAX 評分比較（,分）

表1 不同冠狀動脈病變患者SYNTAX 評分比較（,分）

表2 兩組患者經皮冠狀動脈介入術預后情況比較 ［n(%)］

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）是由于脂質代謝異常而引發的動脈內膜出現脂類物質堆積而形成動脈粥樣病變,并導致一系列臨床癥狀的發生。冠心病具備較長的病程,癥狀容易反復發作,致殘及致死率均較高。隨著社會老齡化進程的不斷推進,以及人們工作生活壓力的加大,冠心病發病率呈現出逐年升高的趨勢,且發病人群趨向年輕化,其對人們的健康產生嚴重威脅［4］。目前臨床上在對冠心病開展治療時,所應用的方法包括內科藥物治療、心臟介入治療以及外科手術治療,通過開展治療是為了使患者心肌缺血缺氧癥狀得到改善,使動脈粥樣硬化的危險因素得到控制,使缺血缺氧所導致的心臟機械功能障礙與心律失常得到有效對癥處理,從而使患者的心臟灌注保持良好狀態［5］。隨著介入手術的不斷成熟,通過對介入治療進行規范應用,可將介入治療所產生的不良影響進行改善,將冠心病所引發的致殘以及致死率降低,使患者的生活質量得到有效改善。急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧所引起的心肌壞死,可并發心律失常、休克或心力衰竭,常可危及生命［6］。本次研究通過選取接受經皮冠狀動脈介入術治療的心肌梗死患者實施前瞻性研究,結果顯示隨著冠狀動脈病變程度的加重,患者SYNTAX 評分逐漸加大,這與前人研究報道相符［7］。同時本研究結果顯示,相較于低TRI 組,高TRI 組的全因死亡率、心源性死亡率、再發心肌梗死率更高,提示TRI 在23.05 及以上可有效預測經皮冠狀動脈手術治療后1 年內的全因死亡事件。

早期InTIMEⅡ研究通過計算接受靜脈溶栓治療的AMI 患者的TRI,結果顯示該指標可作為對患者入院后24 h 以及院內死亡的有效預測指標。但有研究開展后續心血管合作課題,并未能對TRI預測高齡心肌梗死患者的全因死亡的價值進行有效評估［8］。但其研究分組具備的局限性十分明顯,相對低危害群體所占的比例不足10%,由此導致TRI 在高危患者中所具備的識別效率降低。此后美國國家心肌梗死注冊研究證實,TRI 可有效預測心肌梗死患者的預后,結果顯示TRI 與心肌梗死患者在入院后發生的死亡事件以及30 d 獨立死亡存在明顯的相關性。而也有學者通過研究報道稱,當AMI 患者接受溶栓治療后,應用TRI 進行3 年死亡與心力衰竭預測所具備的效果較好［9］。但需要引起注意的是,在實施上述研究的過程中,所選取的研究對象接受血運重建的比例為36%,而接受直接介入治療的患者比例為5.5%。有資料報道稱,在對AMI 患者的遠期死亡應用TRI 進行預測時,所具備的預測價值為中等水平,曲線下面積（AUC）為0.70,但在實施這一研究的過程時,研究對象中接受支架置入術的患者比例不足60%,因此在經皮冠狀動脈介入治療背景下驗證TRI 預測AMI 患者預后顯得尤為必要［10］。

AMI 患者的預后通常較差,通過對具備高危因素的患者進行早期識別,并為其實施有效干預對于患者預后改善具有積極意義。因此尋找簡單有效的風險評估方法可使AMI 患者得到更為合理的治療,全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）評分以及TRI 為臨床常用的AMI 評估指標。本研究結果顯示,相較于低TRI 組,高TRI 組患者的完全血運重建率相對較低,分析其原由,可能與患者的基線SYNTAX 評分較高有關［11］。SYNTAX評分在對冠狀動脈病變程度開展評價時,具備較好的應用效果,因此使得其在臨床上的應用率不斷提升,可為冠心病的危險分層以及血運重建提供參考,但在進行SYNTAX 評分時,需要為患者實施冠狀動脈造影檢查,而此檢查方式屬于有創檢查,由此也使得其臨床推廣受到限制。有學者通過研究發現,AMI 患者SYNTAX 評分和TRI 表現出明顯線性相關［12］。本次研究結果也表明,TRI在AMI 患者冠狀動脈病變嚴重程度以及介入術預后評估中具備較高應用價值。

綜上所述,TRI 可有效評估AMI 患者冠狀動脈病變嚴重程度,同時可有效預測經皮冠狀動脈介入術治療的遠期預后。