PFNA與人工股骨頭置換術治療高齡股骨粗隆間骨折患者髖關節功能的比較研究

張志平，李啟中，郭海鷗，區杰雄，笪曉偉

（肇慶市高要區人民醫院 骨科,廣東 肇慶 526040）

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture of femur,IFF）作為常見的髖部骨折,多由間接暴力所致［1］。IFF 治療中可選取保守治療及手術治療,但保守治療容易誘發諸多并發癥,不利于髖關節功能恢復［2］。目前手術已成為IFF 治療中首選方法,以人工股骨頭置換術、股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation,PFNA） 兩種為主,但針對兩種術式用于高齡IFF 患者治療中的安全性及對髖關節功能影響的研究報道較少［3］。本研究將PFNA 與人工股骨頭置換術治療高齡IFF髖關節功能進行比較研究,旨在為臨床選取合理術式提供參考,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016 年11 月至2018 年10 月肇慶市高要區人民醫院治療的76 例IFF 患者臨床資料,依據手術方法的不同,分為接受PFNA 治療的40 例患者作為PFNA 組和接受人工股骨頭置換術治療的36 例患者作為關節置換組。PFNA 組男性17 例,女性23 例；年齡80～94 歲,平均（86.24±1.37）歲；Evans 分型：Ⅱ型22 例,Ⅲ型18 例；合并癥：心臟病7 例,高血壓18 例,糖尿病15 例。關節置換組男性15 例,女性21 例；年齡80～93 歲,平均（86.21±1.40）歲；Evans 分型：Ⅱ型20 例,Ⅲ型16 例；合并癥：心臟病6例,高血壓17 例,糖尿病。納入標準：①臨床資料較為完善；②可耐受PFNA、人工股骨頭置換術治療；③均為新鮮閉合骨折；④精神狀態良好。排除標準：①由骨腫瘤等所致的病理性骨折；②患側股骨近端畸形,髖臼發育不良或髖關節嚴重骨關節炎；③合并代謝性疾病；④肝、腎功能損傷嚴重。兩組年齡、性別、合并癥等臨床資料比較,差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

所有納入對象實施全身麻醉或硬膜外麻醉。

1.2.1 PFNA 組 患者仰臥,患肢固定于牽引床并實施內收、內旋牽引,于C 臂機下復位骨折；待骨折復位良好后,取切口于股骨大粗隆頂點上方,長約50 mm,將導針置入,于近端通過擴髓器逐級擴髓,隨后將直徑及長度適宜的PFNA 主釘沿導針置入。將1 枚導針置入股骨頸方向,于透視下對其位置及方向進行調整,對導針置入長度進行測定,選取適宜螺旋刀片,向股骨頭關節面下5～10 mm 部位置入螺旋刀片,透視證實位置良好后,于粗隆下切開20 mm,將遠端鎖釘置入,尾帽置入近端,引流管放置后,縫合切口。

1.2.2 關節置換組 患者取側臥位,取后外側入路,將皮膚、皮下組織切開,臀大肌鈍性分離后,于股骨近端附著部位將外旋肌群切斷,關節囊T形切開,脫出股骨頭并常規截骨；股骨近端骨折復位后,對大粗隆采用克氏針、張力帶鋼絲固定,針對移位較大的小粗隆通過鋼絲捆綁固定,擴大髓腔。將雙動股骨頭假體安裝完畢,針對股骨距完全失去支撐者,選取加長假體,骨質疏松嚴重者通過骨水泥固定,復位沖洗后,放置引流管,對關節囊、外旋肌群進行重建,縫合切口。

1.3 評價指標

①圍手術期指標,包括術中出血量、手術時間、下地負重時間。②髖關節功能：術后第3、6、12 個月通過髖關節Harris 評分評估,從功能、活動度、疼痛、畸形方面評估,滿分100 分,髖關節功能恢復效果與評分呈正相關。③并發癥情況,包括深靜脈血栓、肺部感染、假體周圍骨折、脫位。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（）表示,比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示,比較用χ2檢驗,P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

兩組手術時間比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。PFNA 組術中出血量少于關節置換組,而下地負重時間長于關節置換組,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較 （）

表1 兩組圍手術期指標比較 （）

2.2 兩組術后不同時間點Harris 評分比較

兩組術后第6、12 個月Harris 評分比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。關節置換組術后第3 個月Harris 評分高于PFNA 組,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后不同時間點Harris 評分比較 （,分）

表2 兩組術后不同時間點Harris 評分比較 （,分）

2.3 兩組并發癥情況

兩組并發癥總發生率比較,差異無統計學意義（χ2=0.015,P=0.558）。見表3。

表3 兩組并發癥情況 ［n(%)］

3 討論

IFF 占髖部骨折約為45%。由于高齡患者伴有不同程度的骨質疏松,故一旦發生IFF,多以不穩定IFF 為主［4］。高齡IFF 患者多合并多種內科疾病,保守治療雖可治愈IFF,能夠避免手術帶來的創傷,但由于患髖部位無法活動,患者長期臥床將增加褥瘡、深靜脈血栓及感染等發生風險,增加患者致殘率、致死率,故采取手術治療IFF 已獲的骨科醫生的一致認可［5］。

PFNA 作為髓內固定,符合股骨近端生物力學特點,通過置入螺旋刀片發揮抗旋轉及成角穩定性,且可對周圍骨質進行壓縮,緊密黏合周圍骨質,有利于提升其鉚合能力；同時螺旋刀片自動鎖定,加壓周圍骨質,尤其針對骨質疏松患者,能夠提供良好的把持力,避免旋轉及內翻畸形,且作為微創手術方法,采用小切口操作即可促使骨折端復位穩定,減輕對軟組織、骨膜及血運的破壞［6］。但針對股骨大小粗隆均存在骨折且骨質疏松嚴重患者,由于骨折端伴有分離移位,將影響螺旋刀片固定能力,導致術后出現內固定松動、移位等并發癥。近年來隨著人工材料的不斷發展,人工股骨頭置換術在IFF 治療中的不斷推廣,能夠實現骨折斷端即刻穩定性,有利于患者術后早期下床活動,縮短術后臥床時間,改善患者生活質量；可于關節損傷后快速功能重建,適用于術后無法長期臥床的高齡IFF 患者治療中,但高齡患者伴有明顯骨質疏松,將導致術后出現假體松動,增加后期假體翻修難度［7］。周燁等［8］研究中指出,PFNA、人工股骨頭置換術治療高齡IFF 各有優勢：前者手術風險較低；而后者患者術后能夠早期下地活動。本研究結果顯示,FNA 組術中出血量少于關節置換組,而下地負重時間長于關節置換組,比較有差異；關節置換組術后第3 個月Harris 評分高于PFNA 組,比較有差異；兩組手術時間、術后第6、12 個月Harris 評分、并發癥總發生率相近,與上述研究結果較為相似。由此可見,PFNA、人工股骨頭置換術用于高齡IFF治療中均可取得良好的髖關節功能恢復效果,術后并發癥少且手術時間相近；但相比之下,PFNA損傷小、術中出血量少,適用于手術耐受性較差的高齡患者,而人工股骨頭置換術下地負重時間較短,可滿足患者早期進行功能鍛煉,加快髖關節功能恢復,故需要依據患者實際情況選取適宜術式。

綜上所述,PFNA 與人工股骨頭置換術治療IFF 均可促進髖關節功能恢復,但PFNA 術中出血量少；人工股骨頭置換術術后可早期下地負重活動,早期恢復患肢活動能力。