硬膜擴大成形術聯合后顱窩減壓及下疝小腦扁桃體切除術治療Chiari-Ⅰ畸形伴脊髓空洞患者的療效評價

高紅欣

（新鄭市第二人民醫院 神經外科,河南 新鄭 451100）

Chiari 畸形是指小腦和（或）腦干下部、第四腦室畸形,臨床有30%～70% 患者伴有脊髓空洞［1］。按照嚴重程度,Chiari 畸形可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型等4 種。目前臨床診斷主要依據影像學檢查、治療以手術為主,但其對治療Chiari-Ⅰ畸形伴脊髓空洞是否行下疝小腦扁桃體切除術存在不同看法。本研究選取46 例Chiari-Ⅰ畸形伴脊髓空洞患者,旨在分析硬膜擴大成形術聯合后顱窩減壓及下疝小腦扁桃體切除術的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年5 月至2018 年6 月新鄭市第二人民醫院收治的46 例Chiari-Ⅰ畸形伴脊髓空洞患者,依照手術方案的不同分為對照組與觀察組,每組23 例。對照組男性13 例,女性10 例；年齡21～65 歲,平均（43.26±10.69）歲；扁桃體下疝程度4～21 mm,平均（12.64±4.09）mm；脊髓空洞最大直徑＞50%脊髓寬度10 例,脊髓空洞最大直徑＜50%脊髓寬度13 例。觀察組男性12 例,女性11 例；年齡20～64 歲,平均（42.18±10.80）歲；扁桃體下疝程度5～22 mm,平均（13.61±4.11）mm；脊髓空洞最大直徑＞50% 脊髓寬度11例,脊髓空洞最大直徑＜50%脊髓寬度12 例。納入標準：①經影像學檢查確診為Chiari-Ⅰ畸形伴脊髓空洞；②同意手術治療；③臨床資料完整；④無顱頸交界區畸形；⑤患者及其家屬知情同意。排除標準：①原發性神經系統腫瘤；②合并其他顱頸畸形；③繼發性小腦扁桃體疝；④妊娠期、哺乳期女性；⑤嚴重心腦血管疾病；⑥溝通障礙；⑦不能配合隨訪；⑧手術禁忌證。本研究通過醫院倫理委員會批準。兩組性別、年齡、扁桃體下疝程度等一般資料比較,差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行硬膜擴大成形術+后顱窩減壓術治療：患者氣管插管、全身麻醉,取俯臥位,固定其頭部,頸部向前屈,于患者枕頸部中間處,作縱向切口,由枕外突隆至C3水平,逐層分離頸部肌組織,注意避免離斷粗隆處肌肉,充分暴露寰椎后弓、枕骨鱗部；咬除枕骨大孔后緣、部分鱗部,形成拱門狀骨窗（3 cm×3 cm）,切除枕骨大孔后緣骨質,寬約2.5 cm,咬除寰椎后弓,寬約2.0～2.5 cm,于骨窗周圍打孔,懸吊硬膜于骨窗邊緣,呈Y 形剪開,暴露雙側小腦半球下部、下疝小腦扁桃體最低處、分離,并保持蛛網膜完整,剪開硬膜邊緣,呈等腰三角形硬膜缺損狀。三角形腰長約3.5 cm,底長約1.5 cm,用人工硬腦膜修補,重建枕大池、縫合,留置引流管,逐層縫合枕頸部肌肉。

1.2.2 觀察組 行硬膜擴大成形術+后顱窩減壓術+下疝小腦扁桃體切除術治療：后顱窩減壓術操作同對照組,Y 形剪開硬腦膜,剪開蛛網膜,觀察松解小腦扁桃體與腦干粘連處；抬高小腦扁桃體,鋪墊棉條,保護延髓,切除下疝小腦扁桃體,促使其回縮,至＞5 cm 枕骨大孔水平,探查并暢通第四腦室正中孔,銳性分離周圍增厚蛛網膜,疏通腦脊液流出路徑,行人工硬腦膜擴大術,于硬膜外放置引流管,逐層縫合枕頸部肌肉,加壓包扎。兩組于術后約8 d 拆線,持續頸部制動90 d。

1.3 療效評估標準

①顯效：術后頸神經根癥狀、小腦癥狀及后組顱神經癥狀等臨床癥狀、主要體征消失。②有效：術后上述臨床癥狀、主要體征較術前改善。③無效：未達上述標準,或病情加重。總有效包括顯效、有效。

1.4 觀察指標

①臨床療效。②統計對比兩組脊髓空洞變化情況,采用日本骨科學會評估治療（JOA）分數評估,改善率分為優（＞75%）、良（50%～75%）、可（25%～50%）、差（＜25%）等4 個等級,改善率=（術后評分－術前評分）/（17－術前評分）×100%。優、良、可計入總改善。③統計比較兩組術后并發癥,包括切口感染、顱內感染、皮下積液及腦脊液漏等。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計數資料以率（%）表示,比較用χ2檢驗或Fisher 確切概率法,P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后臨床療效比較

兩組術后臨床療效比較,差異無統計學意義（χ2=0.000,P=1.000）。見表1。

表1 兩組術后臨床療效比較 ［n=23,n(%)］

2.2 兩組術后1 年脊髓空洞變化情況

脊髓空洞最大直徑＜50%脊髓寬度時,兩組空洞總改善率比較,差異無統計學意義（P=0.645）。脊髓空洞最大直徑＞50%脊髓寬度時,觀察組空洞總改善率較對照組高,差異有統計學意義（P=0.024）。見表2。

表2 兩組術后1 年脊髓空洞變化情況 ［n(%)］

2.3 兩組術后并發癥情況

觀察組術后出現1 例切口感染,1 例皮下積液,并發癥總發生率為8.70%（2/23）；對照組術后出現1 例顱內感染,1 例皮下積液,1 例腦脊液漏,并發癥總發生率為13.04%（3/23）。兩組并發癥總發生率比較,差異無統計學意義（χ2=0.000,P=1.000）。

3 討論

目前臨床主要通過手術治療控制Chiari 畸形伴脊髓空洞,以控制疾病進展,減少脊髓壓迫,促使機體腦循環恢復正常［2-3］。臨床治療Chiari-Ⅰ畸形伴脊髓空洞術式豐富多樣,如后顱窩單純減壓術、小腦扁桃體下疝切除術及小腦扁桃體切除及枕大池重建聯合術等。有研究報道,切除下疝小腦扁桃體,能夠緩解患者頸髓壓迫,且切除后探查第四腦室、疏通蛛網膜下腔等操作,能恢復患者腦脊液循環［4-6］。本研究結果顯示,兩組術后臨床療效比較無差異,說明硬膜擴大成形術聯合后顱窩減壓及下疝小腦扁桃體切除術治療Chiari-Ⅰ畸形伴脊髓空洞效果確切,與牛海濤等［7］研究結果一致。本研究結果還顯示,術后1 年隨訪發現,脊髓空洞最大直徑＞50%脊髓寬度時,觀察組空洞總改善率高于對照組；而脊髓空洞最大直徑＜50%脊髓寬度時,兩組空洞總改善率比較無差異,提示硬膜擴大成形術聯合后顱窩減壓及下疝小腦扁桃體切除術治療Chiari-Ⅰ畸形伴脊髓空洞,能縮小或消除脊髓空洞最大直徑＞50%脊髓寬度患者空洞情況。分析原因在于該術式從解剖、結構方面解決了扁桃體下疝壓迫延頸,并能從根本上解決腦脊液循環障礙、繼發性脊髓空洞形成的問題［8］。另外,本研究結果還顯示,兩組術后并發癥總發生率比較無差異,可見硬膜擴大成形術聯合后顱窩減壓及下疝小腦扁桃體切除術治療Chiari-Ⅰ畸形伴脊髓空洞安全性高。

綜上所述,硬膜擴大成形術聯合后顱窩減壓及下疝小腦扁桃體切除術治療Chiari-Ⅰ畸形伴脊髓空洞效果顯著,能縮小或消除脊髓空洞最大直徑＞50%脊髓寬度患者空洞情況,且安全性高。